PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Ir.H. Juanda 66 Telp. (0343) 423453 Fax 422563 Pasuruan

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. BAMBANG PRAMONO, MM.
NIP : 19580907 198802 1 002
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
Pangkat / Gol ruang : Pembina Tingkat I / IV b

Menerangkan dengan sebenarnya Pegawai Negeri Sipil a.n. Sdr. :

Nama : Imroatul Khasanah, Amd.Kep.
NIP : 19781227 201101 2002
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Karangketug

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai

kelengkapan pengajuan pindah antar instansi ke Pemerintah Kabupaten Sidoarjo.

Pasuruan, Agustus 2013

PTL. Kepala Dinas Kesehatan

dr. BAMBANG PRAMONO, MM

NIP. 19580907 198802 1 002
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Ir.H. Juanda 66 Telp. (0343) 423453 Fax 422563 Pasuruan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. BAMBANG PRAMONO, MM.
NIP : 19580907 198802 1 002
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
Pangkat / Gol ruang : Pembina Tingkat I / IV b

Menerangkan dengan sebenarnya Pegawai Negeri Sipil a.n. Sdr. :

Nama : Imroatul Khasanah, Amd.Kep.
NIP : 19781227 201101 2002
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Karangketug

Saat ini tidak sedang berperkara dalam pengadilan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Jika terdapat ketidak benaran pernyaataan yang diberikan saya siap
dituntut di muka pengadilan.

Pasuruan, Agustus 2013

PLT. Kepala Dinas Kesehatan

dr. BAMBANG PRAMONO, MM

NIP. 19580907 198802 1 002
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Ir.H. Juanda 66 Telp. (0343) 423453 Fax 422563 Pasuruan

SURAT KETERANGAN LOLOS BUTUH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. BAMBANG PRAMONO, MM.
NIP : 19580907 198802 1 002
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
Pangkat / Gol ruang : Pembina Tingkat I / IV b

Menerangkan dengan sebenarnya Pegawai Negeri Sipil a.n. Sdr. :

Nama : Imroatul Khasanah, Amd.Kep.
NIP : 19781227 201101 2002
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Karangketug

Disetujui permohonan pindahnya ke Pemerintah Kabupaten Sidoarjo dikarenakan

berdomisili di Sidoarjo.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai kelengkapan
pengajuan permohonan pindah antar instansi ke Pemerintah Kabupaten Sidoarjo.

Pasuruan, Agustus 2013

PLT. Kepala Dinas Kesehatan

dr. BAMBANG PRAMONO, MM

NIP. 19580907 198802 1 002
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Ir.H. Juanda 66 Telp. (0343) 423453 Fax 422563 Pasuruan

SURAT KETERANGAN BEBAS TANGGUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. BAMBANG PRAMONO, MM.
NIP : 19580907 198802 1 002
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
Pangkat / Gol ruang : Pembina Tingkat I / IV b

Menerangkan dengan sebenarnya Pegawai Negeri Sipil a.n. Sdr. :

Nama : Imroatul Khasanah, Amd.Kep.
NIP : 19781227 201101 2002
Jabatan : Perawat

Unit Organisasi : UPT Puskesmas Karangketug

Bahwa saat ini tidak mempunyai tanggungan hutang pada Bank Pemerintah maupun
Bank Swasta, BPD, Koperasi serta Lembaga Pemberi Kredit manapun.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai kelengkapan
pengajuan permohonan pindah antar instansi ke Pemerintah Kabupaten Sidoarjo.

Pasuruan, Agustus 2013

PLT. Kepala Dinas Kesehatan

dr. BAMBANG PRAMONO, MM

NIP. 19580907 198802 1 002
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Ir.H. Juanda 66 Telp. (0343) 423453 Fax 422563 Pasuruan

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. BAMBANG PRAMONO, MM.
NIP : 19580907 198802 1 002
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
Pangkat / Gol ruang : Pembina Tingkat I / IV b

Menerangkan dengan sebenarnya Pegawai Negeri Sipil a.n. Sdr. :

Nama : Imroatul Khasanah, Amd.Kep.
NIP : 19781227 201101 2002
Jabatan : Perawat

Unit Organisasi : UPT Puskesmas Karangketug

Bahwa saat ini tidak sedang dalam tugas belajar / menempuh pendidikan formal
dimanapun.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai kelengkapan
pengajuan permohonan pindah antar instansi ke Pemerintah Kabupaten Sidoarjo.

Pasuruan, Agustus 2013

PLT. Kepala Dinas Kesehatan

dr. BAMBANG PRAMONO, MM

NIP. 19580907 198802 1 002
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Ir.H. Juanda 66 Telp. (0343) 423453 Fax 422563 Pasuruan

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES

PEMERIKSAAN DISIPLIN
DAN ATAU TIDAK PERNAH MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Instansi Asal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil a.n. Sdr:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Instansi Asal :
Selama diangkat sebagai PNS ..........................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai kelengkapan
pengajuan permohonan pindah antar instansi ke Pemerintah Kabupaten Sidoarjo.

Pasuruan, Agustus 2013

PLT. Kepala Dinas Kesehatan

dr. BAMBANG PRAMONO, MM

NIP. 19580907 198802 1 002
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Ir.H. Juanda 66 Telp. (0343) 423453 Fax 422563 Pasuruan

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. BAMBANG PRAMONO, MM.
NIP : 19580907 198802 1 002
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
Pangkat / Gol ruang : Pembina Tingkat I / IV b

Menerangkan dengan sebenarnya Pegawai Negeri Sipil a.n. Sdr. :

Nama : Imroatul Khasanah, Amd.Kep.
NIP : 19781227 201101 2002
Jabatan : Perawat

Unit Organisasi : UPT Puskesmas Karangketug

Bahwa saat ini tidak sedang mengajukan ijin perceraian maupun dalam proses
perceraian.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai kelengkapan
pengajuan permohonan pindah antar instansi ke Pemerintah Kabupaten Sidoarjo.

Pasuruan, Agustus 2013

PLT. Kepala Dinas Kesehatan

dr. BAMBANG PRAMONO, MM

NIP. 19580907 198802 1 002