PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLANHARJO
Jl. Raya Karanglo Polanharjo, Telp. (0272) 551822 Kode Pos 57474 Klaten
Email : puskesmaspolanharjo@rocketmail.com

DAFTAR HADIR
Hari :

Tanggal :

Keperluan :

Tempat :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Drg. Nanik dwi Astuti Penanggung Jawab Mutu 1
2 Dr. H. Mulyono Kepala Puskesmas 2

3 Agus Triyanto, S. AP Penanggung Jawab Admen 3

4 Dr. Ambar retnoningsih Penanggung Jawab UKP 4
5 Atikah Nurul Wafiah, SKM Penanggung Jawab UKM 5
6 Ahmad Umaruddin Sekretaris Mutu 6
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLANHARJO
Jl. Raya Karanglo Polanharjo, Telp. (0272) 551822 Kode Pos 57474 Klaten
Email : puskesmaspolanharjo@rocketmail.com

NOTULEN
Hari :

Tanggal :

Keperluan :

Tempat :

SURAT KETERANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLANHARJO
Jl. Raya Karanglo Polanharjo, Telp. (0272) 551822 Kode Pos 57474 Klaten
Email : puskesmaspolanharjo@rocketmail.com

Nomor : ………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. Mulyono

NIP : 19620704 198911 1 001

Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina / IVa

Jabatan : Kepala Puskesmas

Menerangkan bahwa :

Nama : Ahmad Umaruddin, A.Md

NIP : 19770912 200604 1 007

Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda Tk I/ IIIb

Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

Yang bersangkutan aktif sebagai perawat gigi yang memberikan pelayanan langsung kepada
pasien di fasilitas pelayanan kesehatan pada tahun 2006 s/d sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasama
dan perhatiannya disampaikan terimakasih.

Klaten, 3 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Polanharjo

Dr. H. Mulyono

NIP. 19620704 198911 1 001

SURAT KETERANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLANHARJO
Jl. Raya Karanglo Polanharjo, Telp. (0272) 551822 Kode Pos 57474 Klaten
Email : puskesmaspolanharjo@rocketmail.com

Nomor : ………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. Mulyono

NIP : 19620704 198911 1 001

Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina / IVa

Jabatan : Kepala Puskesmas

Menerangkan bahwa :

Nama : Evadiana Primasari

NIP : 19860225 200902 2 002

Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda / IIIa

Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

Yang bersangkutan aktif sebagai perawat gigi yang memberikan pelayanan langsung kepada
pasien di fasilitas pelayanan kesehatan pada tahun 2009 s/d sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasama
dan perhatiannya disampaikan terimakasih.

Klaten, 31 Maret 2018

Kepala Puskesmas Polanharjo

Dr. H. Mulyono

NIP. 19620704 198911 1 001