Surat Keluar 2019

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLANHARJO
Jl. Raya Karanglo Polanharjo, Telp. (0272) 551822 Kode Pos
57474 Klaten
Email : puskesmaspolanharjo@rocketmail.com
Nomor : 440/ / I / 14.19 / 2019

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Penyuluhan
Kader Kesehatan
Kepada Yth.
Kepala Desa ......................
Di Polanharjo
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan Pelayanan Kesehatan Pencegahan Penyakit Tidak

Menular di Kecamatan Polanharjo, kami bermaksud mengadakan Pemeriksaan
masyarakat yang berumur 15 s/d 59 di wilayah Desa Bapak/Ibu, adapun jadwal
tersebut adalah :
No. Desa Hari/Tanggal Waktu Tempat
1. Karanglo Sabtu, 05 Januari 2019
2. Polan Selasa, 08 Januari 2019 Menyesuaikan

09.00 WIB
Desa Masing-
3. Ponggok Selasa, 22 Januari 2019 - Selesai
Masing
4. Nganjat Selasa, 29 Januari 2019

Demikian pemberitahuan ini atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terima kasih.
Polanharjo, 03 Januari 2019
Kepala Puskesmas Polanharjo
dr. H. Mulyono
NIP. 1962704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
Nomor : 800 / / I / 14.19 / 2019 Polanharjo, 08 Januari 2019
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Pengantar Pengajuan PAK Kepada Yth.
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Klaten
Cq. Kabag. Umum dan Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kab. Klaten
Di Klaten
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami ajukan Penilaian Angka Kredit tahun 2019 karyawan di
lingkungan Puskesmas Polanharjo. Adapun karyawan yang kami ajukan untuk
permohonannya adalah :
No. Nama NIP Jabatan
Pranata Laboratorium
Eliana Nendya Puspita
1. 19800524 200501 2 009 Kesehatan Pelaksana
Dewi
Lanjutan
Demikian permohonan ini atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001
DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
Lampiran : 1 Bendel
Di Klaten
Dengan hormat,
1. Nanik Marganingsih 19800630 200801 2 013 Bidan Pelaksana
dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Kepada Yth.
Cq. Kepala Bidang Pelayanan dan
Sumber Daya Kesehatan (PSDK)
Di Klaten
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten Nomor : 440/526/03/14

tanggal 21 Januari 2019 tentang himbauan untuk menyediakan nomor ponsel sebagai
Call Center Puskesmas. Maka bersama surat ini kami ajukan nomor ponsel untuk
Puskesmas Polanharjo, adapun nomor ponsel tersebut adalah :
Nama : Puskesmas Polanharjo
No. Ponsel : 0813 – 5367 – 3303
Demikian pemberitahuan ini atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima

kasih.
dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
Lampiran : -
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Klaten
Di _ KLATEN
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami sampaikan jadwal Lokakarya Mini Lintas Sektoral Puskesmas
Polanharjo tahun 2019, adapun jadwal tersebut adalah :
No. Triwulan Tanggal
1. Pertama Rabu, 13 Februari 2019
2. Kedua Rabu, 15 Mei 2019
3. Ketiga Senin, 12 Agustus 2019
4. Keempat Rabu, 13 November 2019

kasih.

dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
Lampiran : 1 Bendel
Di Klaten
Dengan hormat,
1. Siti Nurul Hasanah 19800109 201001 2 014 Asisten Apoteker
dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
Nomor : 440/ / I / 14.19 / 2019

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Penyuluhan
Jiwa dan PTM
Kepada Yth.
Kepala Desa Glagahwangi
Di Polanharjo
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan Kesehatan Pencegahan Penyakit Tidak Menular

dan Kesehatan Jiwa di Kecamatan Polanharjo, kami bermaksud mengadakan
Penyuluhan tentang Penyakit Jiwa dan Penyakit Tidak Menular, adapun jadwal
tersebut adalah :
No. Desa Hari/Tanggal Waktu Tempat
09.00 WIB Menyesuaikan

1. Glagahwangi Sabtu, 02 Februari 2019
- Selesai Desa

terima kasih.

dr. H. Mulyono
NIP. 1962704 198911 1 001
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. H. Mulyono
NIP : 19620704 198911 1 001
Pangkat/Gol : IVa / Pembina
Jabatan : Kepala Puskesmas Polanharjo
No. KTP/SIM : 3310162504490003
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama : Adimas Rezya Prasetyo Nugroho
Jabatan : Staff di Puskesmas Polanharjo
No. KTP/SIM : 3310160409900001
No. Telp : 085640252811
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Karang Wetan 001/003 Sribit, Delanggu, Klaten

Untuk melakukan permohonan pendaftaran kartu pasca bayar telkomsel dengan nama yang
didaftarkan Puskesmas Polanharjo.
Demikian surat kuasa ini dibuat atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Polanharjo, 01 Februari 2019
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
(Adimas Rezya Prasetyo Nugroho) (dr. H. Mulyono)
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Eksi Setyaningsih
Pekerjaan : Karyawan Puskesmas Polanharjo
No. KTP/SIM : 3310185207790002
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama : Adimas Rezya Prasetyo Nugroho
Jabatan : Staff di Puskesmas Polanharjo
No. KTP/SIM : 3310160409900001
No. Telp : 085640252811
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Karang Wetan 001/003 Sribit, Delanggu, Klaten
Untuk melakukan perubahan data pelanggan atas nama Eksi Setyaningsih dengan nomor :
0813 – 5367 – 3303. Untuk dirubah menajadi atas nama Puskesmas Polanharjo dengan
nomor 0813 – 5367 – 3303 dan dapat didaftarkan sebagai kartu pasca bayar telkomsel dengan
nama yang didaftarkan Puskesmas Polanharjo.
Demikian surat kuasa ini dibuat atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Polanharjo, 01 Februari 2019
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

(Adimas Rezya Prasetyo Nugroho) (Eksi Setyaningsih)

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
No : 440 / 028 /I /14.19/2019 Polanharjo, 01 Februari 2019
Lampiran : 1 Bandel
Perihal : Permohonan Kepada

Yth. Kepala TELKOMSEL
Di _ KLATEN
Guna menunjang peningkatan pelayanan di Puskesmas Polanharjo, maka bersama

surat ini kami ajukan permohonan pendaftaran kartu pasca bayar telkomsel dengan nama
yang didaftarkan adalah Puskesmas Polanharjo. Adapun fasilitas yang kami ajukan adalah
SMS Gateway dan telepon Call Center.
Untuk tagihan pemakaian kami harapkan bisa ditagihkan setiap bulan ke email kami :
puskesmaspolanhrajo@rocketmail.com
Demikian surat permohonan ini dibuat atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001
DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
Nomor : 440/ / X / 14.19 / 2019

Lampiran : -
Perihal : Pemohonan Pembuatan ATM
Kepada Yth.
Bank Jateng Cabang Jatinom
Di Jatinom
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami ajukan permohonan pembuatan ATM untuk karyawan
Puskemas Polanharjo, adapun nama pegawai kami tersebut adalah :
No. NAMA Nomor Rekening Keterangan
1. EVADIANA PRIMASARI 3078063075 Hilang/ Rusak
Demikian permohonan ini atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima

kasih.
dr. H. Mulyono
NIP. 1962704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
Nomor : 440 / /II/ 14.19 / 2019 Polanharjo, 07 Februari 2019
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Dispensasi Kepada Yth.
Yth. Ketua Persit Kartika Candra Kirana
04.04.04. Den.Kes.Yah Surakarta
Di _ SURAKARTA
Dengan hormat,
Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan Penimbangan Serempak di Wilayah kerja

Puskesmas Polanharjo pada tanggal 08 s/d 12 Februari 2019, maka kami mengajukan
Dispensasi untuk pegawai kami dengan data sebagai berikut :
Nama : Ati Puji Astuti, Amd. Keb
NIP : 19760523 200701 2 022
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda / IIIa
Pegawai kami diatas tidak bisa mengikuti kegiatan Pertemuan Persit Kartika Candra
Kirana 04.04.04. Den.Kes.Yah Surakarta pada tanggal 08 Februari 2019 dikarenakan
kegiatan Penimbangan Serempak di Puskesmas Polanharjo tersebut.
Demikian permohonan Dispensasi ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.
dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
Nomor : 800 / / II / 14.19 / 2019 Polanharjo, 08 Februari 2019
Lampiran : -
Cq. Kepala Bidang Pelayanan dan
Sumber Daya Kesehatan (PSDK)
Di Klaten
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami sampaikan ralat atas surat kami dengan nomor :
800/016/I/14.19/2019 tanggal 21 Januari 2019 tentang pemberitahuan nomor call
center Puskesmas Polanharjo. Dengan ini kami sampaikan bahwa nomor yang kami
daftarkan sebelumya telah diblokir, sehingga nomor tersebut kami ganti dengan yang
baru. Adapun nomor ponsel yang kami ganti adalah :
NAMA NOMOR LAMA NOMOR BARU
Puskesmas Polanharjo 0813 – 5367 – 3303 0811-2766-601

kasih.
dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
Nomor : 005 / 049 / 14.19 / 2019 Polanharjo, 25 Februari 2019
Lampiran : -
Perihal : Pesanan Barang Kepada Yth.
PT. Anugrah Intan Medika
Di _ Yogyakarta
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami mohon dikirim barang untuk Puskesmas Polanharjo tahun
2019. Adapun barang yang kami ajukan untuk permohonannya adalah :
No. NAMA JUMLAH
1. Cellpack 1
2 Cellclean 1
3. Stromatolizer-Wh 1
dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
PERINCIAN BIAYA PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN
BULAN : SEPTEMBER 2018
Nama : SUYAMTO YAMTO H Poli : PMDT
01 September 2018 –
Umur : 56 th Tanggal :
30 September 2018
Alama
: KRANGGAN, POLANHARJO No R :
t ............................................
Status : ............................................
Keterangan
Harga
Rincian Volume Jumlah
Satuan
Karcis Pendaftaran - Rp. 3.500 -
Tindakan
Konsultansi Dokter 8X Rp. 16.500 Rp. 132.000
Injeksi (IM + BHP) 20 X Rp. 16.500 Rp. 330.000
Pemeriksaan Penunjang
Asam Urat
Golongan Darah
Total Biaya Rp. 462.000
Penanggung Jawab,
Dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
BULAN : OKTOBER 2018
01 Oktober 2018 –
31 Oktober 2018
Alama
t ............................................
Status : ............................................
Keterangan
Harga
Satuan
Tindakan
Asam Urat
Golongan Darah
Penanggung Jawab,
Dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
BULAN : NOVEMBER 2018
01 November 2018 –
30 November 2018
Alama
t ............................................
Status : ............................................
Keterangan
Harga
Satuan
Tindakan
Asam Urat
Golongan Darah

Penanggung Jawab,
Dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
BULAN : DESEMBER 2018
01 Desember 2018 –
31 Desember 2018
Alama
t ............................................
Status : ............................................
Keterangan
Harga
Satuan
Tindakan
Asam Urat
Golongan Darah
Penanggung Jawab,
Dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001
DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
BULAN : NOVEMBER 2018
Nama : DARUSALAM Poli : PMDT
01 November 2018 –
30 November 2018
Alama
t ............................................
Status : ............................................
Keterangan
Harga
Satuan
Tindakan
Asam Urat
Golongan Darah
Penanggung Jawab,
Dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
BULAN : DESEMBER 2018
Nama : DARUSALAM Poli : PMDT

01 Desember 2018 –
31 Desember 2018
Alama
t ............................................
Status : ............................................
Keterangan
Harga
Satuan
Tindakan
Asam Urat
Golongan Darah
Penanggung Jawab,
Dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001
DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
Nomor : 800/ /II/14.19/2019 Polanharjo, 28 Februari 2019
Lampiran : -
Perihal : Pengantar Permohonan Alkes 2019 Kepada Yth.
Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Klaten
Cq. Kabag. Perencanaan
Di Klaten
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami mohonkan Alat Kesehatan untuk Puskesmas Polanharjo tahun
2019. Adapun Alat Kesehatan yang kami ajukan untuk permohonannya adalah :
No. NAMA JUMLAH
1. Shortwave Diathermy 1
2. Electrical Simulation 1
3. Static Bicycle 1
4. Parafin Bath 1
5. Treadmill 1
6. Cool/Hot Pack 1
7. Dental Unit 1
8. USG (Beserta Print) 1
9. Rotator 1
10. Mikroskop Binokuler 1
11. Urine Analizer 1
12. Safety Kabinet 1
13. Alat LED Otomatis 1
14. IGD KIT 1
15. BP Umum KIT 1
dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
No : 841.3 / / III /14.19/2019 Polanharjo, 06 Maret 2019
Lampiran : -
Perihal : Pelacakan Kematian IUFD Kepada

Kabupaten Klaten
Di _ KLATEN
Sehubungan adanya kasus Kematian IUFD di wilayah kerja Puskesmas

Polanharjo dengan identitas sebagai berikut :
Nama : By. Ny. Rhesy Maynawati

Umur :-
Nama KK : Deby Setyo Nugroho
Alamat : Margorejo 001/003 Polan, Polanharjo, Klaten
Lahir : 28-01-2019 jam 15.30 WIB di PKU Muh. Delanggu
Meninggal : 28-01-2019 jam 15.30 WIB di PKU Muh. Delanggu
Untuk mengetahui penyebab Kematian Bayi tersebut, maka perlu dilaksanakan

pelacakan oleh bidan desa setempat. Untuk itu mohon diberikan surat tugas
kepada :
Nama : Sri Mulyani, Amd. Keb
NIP : 19780319 200212 2 003
Jabatan : Bidan Desa Polan
Unit Kerja : Puskesmas Polanharjo
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.
dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
No : 900 / /III / 14.19 /2019 Polanharjo, 08 Maret 2019
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Kepala BPJS Kesehatan
Cab. Boyolali
Di _ BOYOLALI
Menindaklanjuti surat dari BPJS Kesehatan Kantor Cabang Boyolali tertanggal 05
Maret 2019 tentang Informasi Mutasi Tenaga Medis Puskesmas di Wilayah Kabupaten
Klaten, maka bersama surat ini kami beritahukan bahwa terdapat mutasi pegawai di
lingkungan Puskesmas Polanharjo dengan data sebagai berikut :
Puskesmas Puskesmas TMT aktif di

No. Nama Jabatan
Asal Baru Puskesmas Baru
Dr. Ambar Retnoningsih

Kepala
1. Puskesmas Puskesmas
NIP. 197609152003122004 Puskesmas 18 Februari 2019
Polanharjo Jambukulon
Jambukulon
Pembina / IVa
Demikian surat Permberitahuan ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
Nomor : 440/ / III / 14.19 / 2019

Lampiran : -
Perihal : Pemohonan Pembuatan ATM
Kepada Yth.
Bank Jateng Cabang Jatinom
Di Jatinom
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami ajukan permohonan pembuatan ATM untuk karyawan
Puskemas Polanharjo, adapun nama pegawai kami tersebut adalah :
No. NAMA Nomor Rekening Keterangan
1. ENI KARYAWATI 3078063113 Hilang/ Rusak

kasih.
Polanharjo, 11 Maret 2019
dr. H. Mulyono
NIP. 1962704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
No : 005 / /III/14.19/2019 Polanharjo, 21 Maret 2019
Lampiran : -
Perihal : Permohonan penyediaan Air

Minum layak untuk pengunjung
dan karyawan Puskesmas
Polanharjo
Kepada :
Yth. Direktur PT. Tirta Investama Klaten
Di _ KLATEN
Dalam rangka penyediaan Air Minum layak untuk pengunjung dan karyawan
Puskesmas Polanharjo, dengan ini kami mengajukan bantuan untuk isi ulang air dalam galon
sebanyak 15 Galon dalam satu bulan.
Demikian besar harapan kami permohonan ini bisa dikabulkan, sebelum dan
sesudahnya kami sampaikan banyak terima kasih.
dr. H. Mulyono
NIP. 1962704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
Nomor : 005 / 081 / 14.19 / 2019 Polanharjo, 15 April 2019
Lampiran : -
Perihal : Pesanan Barang Kepada Yth.
PT. Anugrah Intan Medika
Di _ Yogyakarta
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami mohon dikirim barang untuk Puskesmas Polanharjo tahun
2019. Adapun barang yang kami ajukan untuk permohonannya adalah :
No. NAMA JUMLAH
1. Cellpack 1
2. Stromatolizer-Wh 1

dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
SURAT KETERANGAN BEKERJA

No : 800/ /IV/14.19/2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
NIP : 19620704 198911 1 001
Pangkat/Gol : Pembina / IVa
Menerangkan nama tersebut dibawah ini :

Nama Lengkap : Aryani Khoirun Nisa, A.Md.KL
NIP : 19930827 201903 2 007
Pangkat/Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Terampil
Adalah benar pegawai di Puskesmas Polanharjo Kabupaten Klaten dan yang

bersangkutan telah secara nyata melaksanakan tugasnya di Puskesmas Polanharjo mulai
tanggal 01 April 2019.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Dikeluarkan : Klaten
Tanggal : 29 April 2019
dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
SURAT KETERANGAN BEKERJA

No : 800/ /IV/14.19/2019
NIP : 19620704 198911 1 001
Nama Lengkap : Alvian Yuneko Legowo, A.Md.KL
NIP : 19910614 201903 1 006
Pangkat/Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Terampil
Adalah benar pegawai di Puskesmas Polanharjo Kabupaten Klaten dan yang

bersangkutan telah secara nyata melaksanakan tugasnya di Puskesmas Polanharjo mulai
tanggal 01 April 2019.

Tanggal : 29 April 2019

dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
Nomor : 440/ / V / 14.19 / 2019

Lampiran : -
Perihal : Pemohonan Tukar Uang
Kepada Yth.
Bank Jateng Cabang Klaten
Di Klaten
Dengan hormat,
Sehubungan dengan banyak permintaan dari Pegawai kami untuk uang baru,
maka kami mohon kepada Pimpinan Bank Jateng Cabang Klaten untuk menukar
uang baru sejumlah :
1. Uang Rp. 20.000,- Rp. 16.000.000,-
2. Uang Rp. 10.000,- Rp. 23.000.000,-
3. Uang Rp. 5.000,- Rp. 10.500.000,-
4. Uang Rp. 2.000,- Rp. 400.000,-

kasih.
Polanharjo, 17 Mei 2019
dr. H. Mulyono
NIP. 1962704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
SURAT PENUNJUKAN
PIC PRB DI PUSKESMAS POLANHARJO
Alamat : Jl. Raya Karanglo, Polanharjo, Klaten
1. Nama Lengkap : Suprojo
Jabatan : Perawat
No HP (WA) : 081548321613
2. Nama Lengkap : Siti Nurul Hasanah
Jabatan : Asisten Apoteker
No HP (WA) : 081393828281
Sebagai PIC PRB di FKTP / Apotek PRB dengan tugas dan wewenang sebagimana ketentuan.
Demikian surat penunjukan / penugasan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Klaten, 20 Mei 2019
Pimpinan FKTP Puskesmas Polanharjo

dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
OBYEK PEMERIKSAAN KESEHATAN
1. Mata + (Plus) atau – (Minus) :
2. Mata Silindris : Ya / Tidak **)
3. Buta Warna :
 Buta Warna Total : Ya / Tidak **)
 Buta Warna Parsial : Ya / Tidak **)
4. Kesehatan Pendengaran : Ya / Tidak **)
5. Kesehatan Mulut dan Gigi : Ya / Tidak **)

Klaten,
Dokter Puskesmas Polanharjo
dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001
*) Isi dengan angka
**) Coret Salah Satu

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
No : 841.3 / / V /14.19/2019 Polanharjo, 24 Mei 2019
Lampiran : -
Perihal : Pelacakan Kematian Bayi Kepada
Kabupaten Klaten
Di _ KLATEN
Sehubungan adanya kasus Kematian Bayi di wilayah kerja Puskesmas

Nama : By. Ny. Rani Febrianti

Umur : 10 Menit
Nama KK : Mukhlas Andika Putra
Alamat : Mrisen 002/001 Turus, Polanharjo, Klaten

kepada :
Nama : Nanik Marganingsih, Amd. Keb
NIP : 19800630 200801 2 013
Jabatan : Bidan Desa Turus
dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001
DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
No : 841.3 / / V /14.19/2019 Polanharjo, 27 Mei 2019
Lampiran : -
Perihal : Pelacakan Kematian Bayi Kepada

Kabupaten Klaten
Di _ KLATEN
Sehubungan adanya kasus Kematian Bayi di wilayah kerja Puskesmas

Nama : By. Ny. Sri Purwanti

Umur : 5 Menit
Nama KK : Narsi
Alamat : Plumbon 002/004 Karanglo, Polanharjo, Klaten

kepada :
Nama : Eny Karyawati, Amd. Keb
NIP : 19770525 200701 2 010
Jabatan : Bidan Desa Karanglo

dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
SURAT KETERANGAN
No : 800/ /VI/14.19/2019
NIP : 19620704 198911 1 001
Menerangkan bahwa FPK No. P1905000021269 tidak bisa dicetak sesuai dengan
standart sehingga tidak ada rincian nama pasien. Oleh karena itu kami melampirkan
screenshoot FPK sesuai diaplikasi pcare BPJS Kesehatan.

Tanggal : 12 Juni 2019
dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001
SURAT PENUNJUKAN
PIC PRB DI FKTP dr. H. MULYONO

Jabatan : Kepala FKTP dr. H. Mulyono
Alamat : Dk. Pandeyan, Ds. Pandeyan, Kec. Jatinom, Kabupaten Klaten
Nama Lengkap : Tuti Marwaningsih
Jabatan : Admin
No HP (WA) : 081329108337
Sebagai PIC PRB di FKTP / Apotek PRB dengan tugas dan wewenang sebagimana ketentuan.
Demikian surat penunjukan / penugasan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Klaten, 14 Juni 2019
Pimpinan FKTP dr. H. Mulyono
dr. H. Mulyono
DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
Nomor : 440/ / VI / 14.19 / 2019

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Survey Lokasi
Kepada Yth.
Taufik Hidayat (KAHFISALIM)
Di Klaten
Dengan hormat,
Sehubungan dengan permohonan rekomendasi pembuatan STPT, oleh karena itu

kami akan melaksanakan survey lokasi di praktek KAHFISALIM dengan tim
sebanyak 5 orang. Adapun kegiatan tersebut akan kami laksanakan pada :
Hari / tanggal : Senin, 17 Juni 2019
Jam : 12.00 WIB
Tempat : Praktek KAHFISALIM

terima kasih.
Polanharjo, 14 Juni 2019
dr. H. Mulyono
NIP. 1962704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Karanglo Polanharjo, Telp. (0272) 551822 Kode
Pos 57474 Klaten
SURAT PERINTAH TUGAS

No : 800/ /VI/14.19/2018

NIP : 19620704 198911 1 001
Instansi : Puskesmas Polanharjo
Memberikan tugas kepada :
No NAMA NIP JABATAN

.
1. Erna Sulistyowati S.Gz 19830315 200604 2 014 PJ. UKM

Pengembangan
2. Apriliani Dyah Prastiwi, A.Md 19850427 201903 2 004 Pelaksana Program

HATRA
3. Hetti Ria Ageru, A.Md. KL 19861219 201101 2 012 Sanitarian
4. Alvian Yuneko Legowo 19910614 201903 1 006 Promkes
Untuk melaksankaan survey lokasi yang akan dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : Senin, 17 Juni 2019
Jam : 12.00 WIB
Tempat : Praktek KAHFISALIM
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
No : 841.3 / / VI /14.19/2019 Polanharjo, 18 Juni 2019
Lampiran : -
Perihal : Pelacakan Kematian IUFD Kepada

Kabupaten Klaten
Di _ KLATEN
Sehubungan adanya kasus Kematian IUFD di wilayah kerja Puskesmas

Nama : By. Ny. Siti Zulaikah

Umur :-
Nama KK : Joko Laksono
Alamat : Baderan 008/004 Sidowayah, Polanharjo, Klaten
Lahir :12-04-2019 jam 14.15 WIB di RS. Soeradji Tirtonegoro
Meninggal :12-04-2019 jam 14.15 WIB di RS. Soeradji Tirtonegoro
Untuk mengetahui penyebab Kematian IUFD tersebut, maka perlu

dilaksanakan pelacakan oleh bidan desa setempat. Untuk itu mohon diberikan
surat tugas kepada :
Nama : Dewi Soekmaningrat, Amd. Keb
NRPTT : 1140476067
Jabatan : Bidan Desa Sidowayah
dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
Pos 57474 Klaten

No : 800/ /VI/14.19/2019
NIP : 19620704 198911 1 001
1. Nama Lengkap : Harini
NIP : 19681206 198903 2 007
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I/ IIId
Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas Polanharjo

2. Nama Lengkap : Indrawati Marzuqoh
NIP : 19750223 200701 2 010
Pangkat/Golongan : Penata muda/ IIIa
Jabatan : Bidan Desa
Untuk mengikuti Pertemuan Penguatan Pemanfaatan Buku KIA Tingkat Kabupaten Klaten
yang akan diselenggarakan pada :
Hari : Rabu - Kamis
Tanggal : 19 - 20 Juni 2019
Jam : 08.30 WIB s/d selesei
Tempat : Gedung IBI Kab. Klaten
Jl. Taman Makam Pahlawan Ratna Bantala, Kunden,
Sumberejo, Klaten Selatan
dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
Nomor : 440/ / VII / 14.19 / 2019
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Visitasi
Kepada Yth.
Aning Sri Pamungkas, Amd.Keb
Di Klaten
Dengan hormat,
Sehubungan dengan permohonan rekomendasi pembuatan STPT, oleh karena itu

kami akan melaksanakan Visitasi di praktek Sabilla Mom, Baby & Kids Spa
dengan tim sebanyak 4 orang. Adapun kegiatan tersebut akan kami laksanakan
pada :
Hari / tanggal : Rabu, 03 Juli 2019
Jam : 12.00 WIB
Tempat : Praktek Sabilla Mom, Baby & Kids Spa

terima kasih.
Polanharjo, 01 Juli 2019

dr. H. Mulyono
NIP. 1962704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
Pos 57474 Klaten

No : 800/ /VII/14.19/2018
NIP : 19620704 198911 1 001
No NAMA NIP JABATAN

.
Pelaksana Program
1. Apriliani Dyah Prastiwi, A.Md 19850427 201903 2 004
HATRA
2. Hetti Ria Ageru, A.Md. KL 19861219 201101 2 012 Sanitarian

3. Alvian Yuneko Legowo 19910614 201903 1 006 Promkes
4. Unik Indriati, Amd. Keb 19850813 201704 2 008 Bidan Desa
Untuk melaksankaan Visitasi yang akan dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : Rabu, 03 Juli 2019
Jam : 12.00 WIB
Tempat : Praktek Sabilla Mom, Baby & Kids Spa
Tanggal : 01 Juli 2019
dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
Nomor : 440/ /VII/14.19/2019 Polanharjo, 28 Februari 2019
Lampiran : -
Perihal : Pengantar Kepada Yth.

Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Klaten
Cq. Kasie. Perijinan
Di _ KLATEN
Dengan hormat,
Berdasarkan surat permohonan tentang rekomendasi pembuatan STPT, maka setelah

kami lakukan pendampingan dengan hasil visitasi terlampir. Selanjutnya dengan ini
kami teruskan untuk mendapatkan surat ijin klinik tersebut.
Demikian pengantar ini dibuat atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.
dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001
DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
Nomor : 440/ /VII/14.19/2019 Polanharjo, 04 Juli 2019
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Kepada Yth.
Yth. Direktur Rumah Sakit Islam Klaten
Di _ KLATEN
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami ajukan permohonan Study Banding Puskesmas Polanharjo ke
Rumah Sakit Islam Klaten, adapun yang menjadi fokus kami adalah pengelolaan
Rekam Medis. Besar harapan kami permohonan kami bisa diterima oleh Rumah Sakit
Islam Klaten, adapun pelaksanaan kaji banding kami dengan peserta dari Puskesmas
Polanharjo sebanyak 10 orang dan jadwal pelaksanaan kegiatan tersebut mengikuti
jadwal yang diberikan oleh Rumah Sakit Islam Klaten.

Demikian permohonan ini dibuat atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.
dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
57474 Klaten
Nomor : 440/ /VI/14.19/2019 Polanharjo, 19 Juni 2019
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Kepada Yth.
Yth. Kepala Puskesmas Prambanan
Di _ KLATEN
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami ajukan permohonan Study Banding Puskesmas Polanharjo ke
Puskesmas Prambanan, adapun yang menjadi fokus kami adalah Bidang Penyehat
Tradisional.
Besar harapan kami permohonan kami bisa diterima oleh Puskesmas Prambanan,
adapun pelaksanaan study banding kami dengan peserta dari Puskesmas Polanharjo
sebanyak 5 orang dan akan diselenggarakan pada hari sabtu tanggal 06 Juli 2019.
Demikian permohonan ini dibuat atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.
dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
Pos 57474 Klaten

No : 800/124/VII/14.19/2019

NIP : 19620704 198911 1 001
Nama Lengkap : Fika Radiastini, S. Farm., Apt
NIP : 19900201 201903 2 006
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Apoteker Ahli Pertama
Untuk mengikuti Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III yang akan
diselenggarakan pada :
Tanggal : 22 Juli s/d 21 September 2019
Tempat : D’Madinah Residence Solo, Gg. Mangga XI, Jajar, Laweyan
Kota Surakarta, Jawa Tengah
dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

DINAS KESEHATAN
Pos 57474 Klaten
SURAT PENUNJUKAN MENTOR AKTUALISASI

No : 800/125/VII/14.19/2019

NIP : 19620704 198911 1 001
Dengan ini menunjuk / menugaskan :
Nama : Siti Marfuah, SE
NIP : 19700205 199002 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I/ III d
Jabatan : Kasubag TU Puskesmas Polanharjo
Menunjuk sebagai Mentor Aktualisasi CPNS a/n:
Nama Lengkap : Fika Radiastini, S. Farm., Apt
NIP : 19900201 201903 2 006
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Apoteker Ahli Pertama
dr. H. Mulyono
NIP. 19620704 198911 1 001

Surat Keluar 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keluar 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

Nomor : 440/ / I / 14.19 / 2019

Kepala Desa ......................

Dalam rangka meningkatkan Pelayanan Kesehatan Pencegahan Penyakit Tidak

No. Desa Hari/Tanggal Waktu Tempat

1. Karanglo Sabtu, 05 Januari 2019

2. Polan Selasa, 08 Januari 2019 Menyesuaikan

4. Nganjat Selasa, 29 Januari 2019

Polanharjo, 03 Januari 2019

Kepala Puskesmas Polanharjo

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

Nomor : 800 / / I / 14.19 / 2019 Polanharjo, 08 Januari 2019

Perihal : Pengantar Pengajuan PAK Kepada Yth.

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Klaten

Cq. Kabag. Umum dan Kepegawaian

Dinas Kesehatan Kab. Klaten

No. Nama NIP Jabatan

Kepala Puskesmas Polanharjo

Nomor : 800 / / I / 14.19 / 2019 Polanharjo, 11 Januari 2019

Perihal : Pengantar Pengajuan PAK Kepada Yth.

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Klaten

Cq. Kabag. Umum dan Kepegawaian

Dinas Kesehatan Kab. Klaten

No. Nama NIP Jabatan

1. Nanik Marganingsih 19800630 200801 2 013 Bidan Pelaksana

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

Nomor : 800 / / I / 14.19 / 2019 Polanharjo, 21 Januari 2019

Perihal : Pemberitahuan Kepada Yth.

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Klaten

Cq. Kepala Bidang Pelayanan dan

Sumber Daya Kesehatan (PSDK)

Dinas Kesehatan Kab. Klaten

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten Nomor : 440/526/03/14

Nama : Puskesmas Polanharjo

No. Ponsel : 0813 – 5367 – 3303

Demikian pemberitahuan ini atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima

Kepala Puskesmas Polanharjo

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

Nomor : 800 / / I / 14.19 / 2019 Polanharjo, 21 Januari 2019

Perihal : Pemberitahuan Kepada Yth.

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

No. Triwulan Tanggal

1. Pertama Rabu, 13 Februari 2019

2. Kedua Rabu, 15 Mei 2019

3. Ketiga Senin, 12 Agustus 2019

4. Keempat Rabu, 13 November 2019

Demikian pemberitahuan ini atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima

Kepala Puskesmas Polanharjo

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

Nomor : 800 / / I / 14.19 / 2019 Polanharjo, 25 Januari 2019

Perihal : Pengantar Pengajuan PAK Kepada Yth.

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Klaten

Cq. Kabag. Umum dan Kepegawaian

Dinas Kesehatan Kab. Klaten

No. Nama NIP Jabatan

1. Siti Nurul Hasanah 19800109 201001 2 014 Asisten Apoteker

Kepala Puskesmas Polanharjo

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

Nomor : 440/ / I / 14.19 / 2019

Kepala Desa Glagahwangi

Dalam rangka meningkatkan Kesehatan Pencegahan Penyakit Tidak Menular

No. Desa Hari/Tanggal Waktu Tempat

09.00 WIB Menyesuaikan