Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEBONAGUNG
KomplekPasarKebonagungPasuruan
Telp. (0343) 411284Email:pkmkebonagung2014@gmail.com

Pasuruan,

Nomor : 900/ /423.104.02 /2020 Kepada


Lampiran :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Perihal : Permohonan Klaim Jasa Pelayanan
Pasuruan
Medis Pelayanan Kesehatan Nasional
(JKN) Non Kapitasi Di

PASURUAN

Bersama ini kami mengajukan klaim permohonan Jasa Pelayanan Medis Pelayanan
Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi di UPT Puskesmas Kebonagung bagian bulan
Desember 2019 s/d Februari tahun 2020. Sejumlah Rp 1.296.000,00 (Satu Juta Dua Ratus
Sembilan Puluh Enam Ribu Rupiah) dengan rincian terlampir :
Sebagai berkas kelengkapan administrasi kami lampirkan:
a. Kwitansi
b. Daftar penerima jasa
c. Rincian Besaran Klaim

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

PLH Kepala UPT Puskesmas Kebonagung


Kota Pasuruan,

(dr. Dwinarti Arthawardani)


NIP.19671024 199703 2 001

Anda mungkin juga menyukai