DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEBONAGUNG
KomplekPasarKebonagungPasuruan
Telp. (0343) 411284Email:pkmkebonagung2014@gmail.com
Pasuruan,
PASURUAN
Bersama ini kami mengajukan klaim permohonan Jasa Pelayanan Medis Pelayanan
Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi di UPT Puskesmas Kebonagung bagian bulan
Desember 2019 s/d Februari tahun 2020. Sejumlah Rp 1.296.000,00 (Satu Juta Dua Ratus
Sembilan Puluh Enam Ribu Rupiah) dengan rincian terlampir :
Sebagai berkas kelengkapan administrasi kami lampirkan:
a. Kwitansi
b. Daftar penerima jasa
c. Rincian Besaran Klaim