STANDAR SARANA ALAT KESEHATAN BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 75 TAHUN 2014

DAFTAR USULAN ALAT KESEHATAN TAHUN 2022 GUNA MENUNJANG PELAYANAN KEPADA PASIEN AKIBAT PENYAKIT

STRD MIN
NO NAMA ALAT
usulan Satuan
A RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM
I SET PEMERIKSAAN UMUM
1 Anuskop 0 0 3 bh
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 1 1 1 0 bh
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 3 bh
Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 1 0 2 4
4 Buku Ishihara Tes 1 1 2 bh
5 Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, sedang 3 set
6 Emesis basin /Nierbeken besar 3 bh
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 0 1 1 set
Guedel Airway / Oropharyngeal airway 2 3
8 Handle kaca laring 1 0 1 0 bh
9 Handle kaca nasopharing 0 15 0 bh
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 0 2 0 set
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 0 12 0 set
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 4 bh
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 1 3 bh
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 5 bh
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 0 1 3 set
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 0 1 0 bh
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 0 1 3 bh
Medical recirculating air cleaner 0 1 4
Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 0 1 1
Nierbekhen besar 0 0 1 3
18 Opthalmoscope 1 1 3 bh
19 Otoscope 1 1 3 bh
20 Palu reflex 1 2 0 bh
21 Pelilit kapas/Cotton applicator 0 0 1 0 Sesuai Keb
Pen Light / Lampu Senter 0 2 3
Peak-flow meter for spirometry 0 1 0
Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination 1 4 1/0/0
Table
Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, 1 0 1 0
22 Sedang)
Skinfold calliper 1 0 1 0 bh
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 4 bh
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 1 3 0 bh
25 Spekulum hidung dewasa 1 0 1 5 bh
26 Sphygmomanometer untuk dewasa 0 bh
27 Stetoskop untuk dewasa 1 1 0 bh
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm 4 9 4 bh
29 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm 0 9 4 bh
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 3 0
Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 0 1 0
Spekulum telinga 0 1 0
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 0 1 0 bh
31 Termometer untuk dewasa 1 3 0 bh
32 Timbangan dewasa 1 4 0 bh
33 Tonometer Schiotz 1 1 1 bh
Termometer digital 0 1 0
Termometer Infant 0 5 0
III PERLENGKAPAN
1 Bantal 0 bh
2 Baskom cuci tangan 0 bh
3 Kasur 0 bh
4 Lampu spiritus 0 bh
5 Lemari alat 1 bh
6 Meja instrumen 2 bh
7 Meteran tinggi badan 1 bh
8 Perlak 0 bh
9 Pispot 0 bh
10 Sarung bantal 8 bh
11 Seprei 8 bh
12 Sikat untuk membersihkan peralatan 4 bh
13 Stop Watch 4 bh
14 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan
pembuka penutup 20 bh
 STANDAR SARANA ALAT KESEHATAN BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 75 TAHUN 2014
DAFTAR USULAN ALAT KESEHATAN TAHUN 2022 GUNA MENUNJANG PELAYANAN KEPADA PASIEN AKIBAT PENYAKIT

NO Nama alat Standar Jumlah -NA-

RUANG TINDAKAN/IGD
1 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable 1 1
2 Autoclave 0 1
3 Baki Logam tempat alat steril tertutup 3 3
4 Bed patient 1 1
5 bengkok 3 0 3
6 Box/TT Bayi/bed baby 0 1
7 Doppler 1 0 1
8 Dressing Forceps/korentang 1 1
9 ECG/EKG/Electrocardiograph 1 0 1
10 Forceps Aligator 3 0 3
11 Forceps Bayonet 3 4
12 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 2 3
13 Gunting Bedah Standar, Lengkung 3 3
14 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tajam 3 3
15 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tumpul 3 1 2
16 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tumpul/Tumpul 3 3
17 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tajam/Tajam 3 3
18 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tajam 3 3
19 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tumpul 3 1 2
20 Gunting Pembalut 1 1
21 Gunting Pembuka Jahitan Lurus 3 1 2
22 Handle kaca laring 1 0 1
23 Handle kaca nasopharing 1 0 1
24 Hecting set 0 3
25 Hooked probes 1 0 1
26 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 0 1
27 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 0 1
28 Kait dan kuret serumen 1 1
29 Kanula hidung anak 1 0 3
30 Kanula hidung dewasa 1 1 2
31 Klem arteri 14 cm(kocher) 3 4
Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito) 3 0 7
32
33 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead-Mosquito) 3 0 3
34 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito) 3 3
35 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito) 3 0 3
36 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 3 1 2
37 Klem/pemegang jarum jahit 3 1 2
38 korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23(Cheattle) 2 1 4
39 Kursi roda 1 1
40 Lampu kepala / head lamp 1 1
41 Lampu sorot 0 1
42 Laringoskop 1 0 1
43 Laringoskop anak 1 0 1
44 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 0 1
45 Lemari Peralatan 0 1
46 Magill forcep 3 3
47 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 0 1
48 Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination Table 1 4
49 Nebulizer 1 2
50 Neck Collar, Anak 1 0 1
51 Neck Collar, Dewasa 1 0 1
52 Nierbekhen besar 2 0 2
53 Opthalmoscope 0 1
54 Otoscope 1 1
55 Peak-flow meter for spirometry 0 1
56 Pinset Anatomis, 14,5 cm 3 3
57 Pinset Anatomis, 18 3 1 2
58 Pinset Bedah 18 cm 3 0 3
59 Pinset Bedah, 14,5 cm 3 0 3
60 Pinset Epilasi 1 1
61 Pinset telinga 1 0 2
62 Pinset Untuk Insisi Hordeolum/Chalazion (Desmares) 1 0 1
63 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 1
64 Resusitasi Dewasa beserta masker 0 1
65 Resusitator Anak 1 1
66 Resusitator bayi/neonatus 1 0 1
67 Resusitator Dewasa 1 1
68 Retraktor, Pembuka Kelopak Mata 1 1
69 Semprit, Gliserin 1 1
70 Silinder Korentang Steril 1 0 1
71 Skalpel Tangkai Pisau Operasi 3 0 3
72 Spalk 1 0 1
73 Spekulum hidung 1 1
74 Spekulum Mata 1 1
75 Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, Sedang) 1 1
76 Stand lamp (untuk tindakan) 1 1
77 Stetoskop anak 1 0 1
78 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0 1
79 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 1
80 Stretcher/Brankar 1 2
Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-powered body fluid suction 0 1
81 apparatus; Suction Pump Mobile
82 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 4 1 3
83 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 4 4
 84 Sungkup besar/dewasa 1 0 1
85 Sungkup kecil/bayi/neonatus 1 0 1
86 Sungkup sedang/anak 1 0 1
87 Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan Regulator 1 2 1
88 Tensimeter 0 1
89 Tensimeter Anaeroid 0 0 3
90 Tensimeter anak 1 0 1
91 Tensimeter Digital 1 0 1
92 Termometer Anak 1 0 2
93 Termometer Dewasa 1 1
94 Tiang infus 2 3
95 Timbangan anak 1 1
96 Timbangan dewasa; 1 1
97 Tissue Forceps 1 0 1
98 Tonometer Schiotz 0 1
99 Torniket Karet 1 1
100 Tromol 0 1
HUN 2014
PASIEN AKIBAT PENYAKIT

usulan SATUAN

3 Bh

1 Bh

3 Bh

2 Bh

2 Bh

1 Bh
1 Bh

1 Bh
1 Bh
1 Bh
1 Bh
3 Bh
2 Bh

3
Bh
3 Bh

3 Bh
2 Bh
2 Bh
1 Bh

1 Bh
1 Bh
1 Bh

1 Bh

1 Bh
1 Bh
2 Bh
1 Bh

2 Bh
3 Bh
3 Bh

2 Bh

1 Bh

3 Bh
1 Bh

1 Bh

1
Bh
3 Bh
1 Bh
1 Bh
1 Bh
1 Bh

1 Bh
1 Bh
2 Bh

1 Bh
 STANDAR SARANA ALAT KESEHATAN BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 75 TAHUN 2014
DAFTAR USULAN ALAT KESEHATAN TAHUN 2022 GUNA MENUNJANG PELAYANAN KEPADA PASIEN AKIBAT PENYAKIT

NO Nama alat Standar Jumlah -NA- usulan

RUANG PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
1 Amalgam set 0 28
2 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 0 1
3 Bak instrumen 0 1
4 Batu Asah 0 3
5 Bein lurus 0 2
6 Bein lurus besar 1 2
7 Bein Lurus Kecil 1 4
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand 1 5
Piece (Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)
8
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional 1 4
9 (Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fissure)
10 Compressor Oil less / Kompresor Oil less 1 0 1
11 Cuspidor Unit 1 0 1
12 Dental chair/kursi gigi 1 3
Dental handpiece and accessories/Contra angle hand 1 0 1
13 piece
14 Double Ended Applier and Carve 1 0 1 1
15 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 0 5
16 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 2 3 3
17 Enamel Access Cutter 1 0 1
18 Foot Controller untuk Handpiece 1 0 1
19 Gambar Anatomi Gigi 0 1 3
20 Gunting Medik/Medical scissors 0 4
21 Gunting Operasi Gusi ( Wagner ) (12 cm ) 1 2
22 Handpiece Straight 1 1
23 Hatchet 1 0 1
24 Heat-sealing device 0 1
25 Jarum exterpasi 1 0 1
26 Jarum K-File (15-40) 1 0 1
27 Jarum K-File (45-80) 1 0 1
28 Kaca Mulut Datar No.4 5 0 5
29 Kaca Nasopharing 0 1
30 Klem/pemegang jarum jahit 1 0 1
31 Komputer dan Printer 0 2
32 Light Curing 1 0 1
33 Meja komputer 1
34 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1 0 2
Mikromotor denken Straight dan Contra Angle Hand 0 0 1
35 Piece
36 Pelindung Jari 0 0 1
37 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 3
38 Penahan Lidah 1 0 1
39 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 4
40 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 0 1
41 Penumpat Plastis 1 0 1
42 Penumpat Semen Berujung Dua 1 0 1
43 Periodontal Probe 1 0 1
44 Pinset anatomis 0 20
45 Pinset Bayonet 0 1
46 Pinset Chirurgical 0 20
47 Pinset gigi 5 5 0
48 Polishing Bur 1 1
49 Set Kursi Gigi Elektrik 1 1
50 Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 0 1 0
51 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 0 1
52 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 0 1
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type 1 0 1
53 Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type 1 2 0
54 Chisel/Distal)
55 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 1 0
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 1 1
56 Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Distal) 1 0 1
57
58 Skeler Ultrasonik 1 1 0
59 Sonde Lengkung 5 0 5
60 Sonde Lurus 5 1 4
61 Spatula Pengaduk Semen 0 10 5
62 Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 0 1
63 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 0 1
64 Spatula Plastik 1 10 5
Spoon Excavator Large / Eksavator Berbentuk Sendok 1 20
65 Ukuran Besar
Spoon Excavator Medium / Eksavator Berbentuk 1 0 1
66 Sendok Ukuran Sedang
Spoon Excavator Small / Eksavator Berbentuk Sendok 1 20
67 Ukuran Kecil
68 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 0 1
69 Suction antichoke device 0 1
70 Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang Bawah 1 0 1
71 Tang Gigi Anterior Rahang Atas Anak 1 1 0
72 Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 1 0 1
73 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak 1 1
74 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah 1 1 1
75 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas 1 1 1
76 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 1 2
77 Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri 1 0 1
78 Tang Gigi Premolar Rahang Atas 1 3
79 Tang Molar 3 Rahang Atas 1 1 1
80 Tang Molar Rehang Atas Anak 1 1 1
81 Tang Molar Rehang Bawah Anak 1 1
82 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak 1 1 1
83 Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 0 2
84 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah 0 1
85 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 0 2
86 Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 0 2
87 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas 1 0 1
88 Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas 1 0 1
89 Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 1 1
90 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 1 1 1
91 Tangkai kaca mulut 5 0 5
92 Tensimeter 0 2 3
2014
SIEN AKIBAT PENYAKIT

Satuan

Bh

Bh

Bh

Bh
Bh

Bh
Bh
 STANDAR SARANA ALAT KESEHATAN BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 75 TAHUN 2014
DAFTAR USULAN ALAT KESEHATAN TAHUN 2022 GUNA MENUNJANG PELAYANAN KEPADA PASIEN AKIBAT PENYAKIT

NO Nama alat Standar Jumlah -NA- usulan

RUANG OBAT
1 Batang pengaduk / Strirring Rod 1 1
2 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 1
3 Corong 1 0 1
4 Gelas Pengukur 10 mL 1 0 1
5 Gelas Pengukur 100mL 1 0 1
6 Gelas Pengukur 250 mL 1 0 3
7 Gelas Piala 100mL 1 0 1
8 Gelas Piala 1L 1 0 1
9 Gelas Piala 500 mL 1 0 1
10 Hygrometer Portable / Portable Hygrometer 0 2
11 Komputer dan Printer 0 1
12 Lemari obat kaca 0 1
13 Micro balance 1 0 1
Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat 1 0 1
14 pipet
15 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 1 0 1
014
EN AKIBAT PENYAKIT

SATUAN
 STANDAR SARANA ALAT KESEHATAN BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 75 TAHUN 2014
DAFTAR USULAN ALAT KESEHATAN TAHUN 2022 GUNA MENUNJANG PELAYANAN KEPADA PASIEN AKIBAT PENYAKIT

NO Nama alat Standar Jumlah -NA-

RUANG LABORATORIUM
1 Alat urinalisis merk Uryxxon Relax
2 Automated hemoglobin system/hematology analizer 1 1
3 Batang pengaduk / Strirring Rod 3 0 3
4 Beaker Glass 3 0 3
5 Blood specimen collection device/holder 0 1
6 Botol pencuci 1 0 1
7 Centrifugal chemistry analyzer for clinical use/centrifuge kimia klinik 1 1
Colorimeter, photometer, or spectrophotometer for clinical 0 1
8 use/Kolorimeter, fotometer, spektrofotometer
9 Corong Gelas (5 cm) 3 1 2
10 Discrete photometric chemistry analyzer for clinical use/fotometer 1 0 1
11 Erlenmeyer flask 2 0 2
12 Gelas Pengukur 100mL 1 0 1
13 Gelas Ukur 500 cc 1 0 1
General purpose laboratory equipment labeled or promoted for a specific 0 1
14 medical use/Peralatan umum laboratorium
15 Hemositometer set 1 0 1
16 Laminary air flow 0 1
17 Lemari Es 1 0 1
18 Microscope binocular 1 1
19 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 0 3
20 pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 0 3
21 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 1
22 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet 0 0 12
23 Pot spesimen dahak mulut lebar 0 0 1
24 Pot Spesimen Urine(mulut lebar) 0 0 1
25 Rotator 1 0 1
26 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 0 1
27 Tabung Kapiler Mikrohematokrit 0 0 1
28 Tabung Reaksi (12 mm) 1 0 1
29 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 0 14
30 Tabung Sentrifus 6 0 6
31 Tally Counter 1 0 1
32 Termometer digital 1 0 1
33 Timbangan dewasa; 0 2
34 Tip Pipet 0 0 3
35 Torniket / Torniquet 1 0 1
36 Urinometer 1 1
37 Wadah Aquades 1 0 1
38 Westergren 3 0 3
UN 2014
PASIEN AKIBAT PENYAKIT

usulan SATUAN

1 Bh

2 Bh

1 Bh

1 Bh
1 set Set

1 Bh
 STANDAR SARANA ALAT KESEHATAN BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 75 TAHUN 2014
DAFTAR USULAN ALAT KESEHATAN TAHUN 2022 GUNA MENUNJANG PELAYANAN KEPADA PASIEN AKIBAT PENYAKIT

NO Nama alat Standar Jumlah -NA-

RUANG PROMKES
Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan Pantom 1 1
1 payudara)
2 Alat Permainan Edukatif (APE) 1 1
3 Biblioterapi 1 0 1
4 Boneka Bayi 1 1
5 Buletin Board / Papan Informasi 0 1 1
6 Cetakan Jamban 0 1
7 Cetakan Sumur Gali (Cicin) 0 1
8 Fantom Gigi Anak 2 1 1
9 Fantom Gigi Dewasa 2 2
10 Fantom Mata Ukuran Asli 1 0 1
11 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 1
12 Fantom Panggul Wanita 1 1
13 Flip Chart dan Stand 1 0 1
14 Food Model 1 1
15 Gambar Anatomi Gigi 1 0 2
16 Gambar Anatomi Mata 1 1
17 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 1
18 Gambar Panggul Laki-Laki 1 1
19 Kamera Foto / Handy Camp 0 1
20 Komputer dan Printer 0 2
21 Laptop 0 0 1
22 Layar Ukuran 1 x 1,5 M / Screen 0 0 1
23 Leaflet-Leaflet 0 1
24 Lemari Peralatan 0 1
25 Megaphone 0 0 2
26 Papan Tulis Putih 0 1
27 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 0 1
28 Poster-Poster 0 0 1
29 Proyektor / LCD Proyektor 0 2
30 Radio Kaset/ Tape Recorder 0 0 5
31 Televisi dan Antena 0 0 1
32 Timbangan dewasa; 1 0 1
33 VCD/ DVD Player 0 0 1
34 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone 0 4
TAHUN 2014
DA PASIEN AKIBAT PENYAKIT

usulan SATUAN

1
Bh

1 Bh

1 Bh

1 Bh
1 Bh

1 Bh

1 Bh
1 Bh
 STANDAR SARANA ALAT KESEHATAN BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 75 TAHUN 2014
DAFTAR USULAN ALAT KESEHATAN TAHUN 2022 GUNA MENUNJANG PELAYANAN KEPADA PASIEN AKIBAT PENYAKIT

NO Nama alat Standar Jumlah -NA- usulan

RUANG PERSALINAN
1 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher 1 0 3
2 Alat pengukur panjang bayi 1 0 1 1
3 Aligator Ekstraktor AKDR 0 0 3
4 Baby Suction Pump 1 0 1
5 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3 0 3
6 Bak instrumen tertutup kecil 2 0 3
7 Bak instrumen tertutup Medium 2 3
8 Doppler 1 2 1
9 Doyeri Probe Lengkung 1 0 1
10 Dressing Forceps/korentang 3 0 3
11 Fenster klem 1 0 3
12 Gagang pisau / Bisturi Holder 1 0 1
13 Gunting benang 3 0 3
14 Gunting episiotomi 3 0 3
15 Gunting Iris Lengkung 1 0 3
16 Gunting Mayo CVD 1 0 3
17 Gunting Operasi Lurus 1 0 3
18 Gunting tali pusat 0 1 2
19 Gunting Verband 3 0 3
20 Gynecological Bed/Obstetric table and accessories 0 1
21 Infant radiant warmer 1 0 1
22 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 1 4
23 Infant T piece System 1 0 1
24 Kateter umbilikal 1 0 1
25 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 6 0 6
26 Klem Kecil Bengkok 1 0 1
27 Klem Kelly/klem kocher lurus 1 0 1
28 Klem Linen Backhauss 3 0 3
29 Klem Mosquito Halsted Lengkung 0 0 3
30 Klem Mosquito Halsted Lurus 0 0 3
31 Klem ovum 3 0 3
32 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 0 0 3
33 Klem Penarik Benang AKDR 0 0 3
34 Klem tali pusat 3 0 3
35 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) 1 0 1
36 Lampu periksa Halogen 0 1
37 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 0 1
38 Mangkok kecil 1 0 1
39 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 0 0 2
 Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination Table 1 4
40
41 Meter line/Pita cm 1 0 1 4
42 Nasal oxygen cannula/Kanula 0 2 4
43 Needle Holder / Pemegang jarum 3 0 3
44 Oxygen Concentrator / Portable Oxygen Generator.  0 1 4
45 Pelvimeter Obstetrik 0 1 4
46 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 0 1
47 Pinset Anatomi Panjang 2 0 2
48 Pinset Anatomi Pendek 2 0 2
49 Pinset anatomis 0 0 3
50 Pinset Chirurgical 2 0 3
51 Pinset Jaringan Semken 2 0 4
52 Pipa endotrakeal Anak 2,5 0 0 1
53 Pipa endotrakeal No. 2,5 mm diameter internal 0 5
54 Pipa endotrakheal no. 3.0 mm diameter internal 0 0 4
55 Pipa endotrakheal no. 3.5 mm diameter internal 0 0 1
56 Pipa endotrakheal no. 4.0 mm diameter internal 0 0 4
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse Oximeter / Oksigen 1 0 1 4
57 Saturasi/SPO2
58 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 0 1
59 Resusitator Dewasa 1 0 1
60 Retraktor Finsen Tajam 1 0 1
61 Rigid laryngoscope / Laryngoscope Bilah Lurus 0 0 1
62 Silinder Korentang Kecil 0 0 2
63 Skalpel No. 3 3 0 3
64 Skalpel No. 4 3 0 3
65 Sonde Uterus Sims 1 0 3
66 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 3 5
67 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 3 6
68 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 3 5
69 Spekulum Sims Besar 3 0 5
70 spekulum Sims Kecil 3 0 5
71 Spekulum Sims Sedang 3 0 5
72 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 0 1
73 Stand lamp (untuk tindakan) 1 0 1
74 Stetoskop Duplex Neonatus 1 0 1
75 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0 0 1
76 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 0 1
77 Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan Regulator 0 1
78 Tampon tang 1 0 1
79 Tenakulum Schroeder 0 0 3
80 Tensimeter Anaeroid 0 0 1
81 Tensimeter Digital 1 0 2
82 Termometer Dewasa 1 0 1
83 Termometer digital 1 0 1
84 Tiang infus 1 1 4
85 Timbangan bayi 1 0 1
86 Timbangan kg 1 0 1
87 Waskom 2 0 2
88 Waskom Cekung 1 0 1
2014
SIEN AKIBAT PENYAKIT

SATUAN

Bh

Bh
Bh
Bh

Bh
Bh

Bh
Bh
 STANDAR SARANA ALAT KESEHATAN BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 75 TAHUN 2014
DAFTAR USULAN ALAT KESEHATAN TAHUN 2022 GUNA MENUNJANG PELAYANAN KEPADA PASIEN AKIBAT PENYAKIT

NO Nama alat Standar Jumlah -NA- usulan

RUANG KIA DAN IMUNISASI
1 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher 0 0 1
2 Alat pengukur panjang bayi 1 1
3 Anuskop 0 0 3
4 Apgar timer 1 0 1
5 Bak Instrumen dengan tutup 1 1
6 Baki Logam tempat alat steril tertutup 1 1
Balon penghisap (bulb syringe)/bola karet penghisap 1 0 1
7 lendir
8 Doppler 1 4
Examination light / Examination lamp / Lampu periksa / 1 2 1
9 Hanging lamp
10 Flowmeter anak (high flow) 0 1 1
11 Flowmeter neonatus (low flow) 0 1 1
12 Gunting benang 1 1
13 Gunting Verband 1 1
14 Implant Kit 1 1
15 IUD Kit 1 3
16 Komputer dan Printer 0 1 4
17 Korcher Tang 1 1
18 Mangkok untuk larutan 0 1
19 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1 1 4
Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination Table 1 1
20
21 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 1
22 Pen Lancet 0 1
23 Pen Light / Lampu Senter 1 0 1 1
24 Pengukur lingkar kepala 1 1
25 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 0 1 1
26 Pengukur tinggi badan anak 1 1
27 Pinset Anatomi Panjang 1 1
28 Pinset Anatomi Pendek 1 1
29 Pinset Bedah/Operasi 1 1
30 Pita Pengukur Lila 2 0 2 4
31 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 1
32 Silinder Korentang Steril 1 1
33 Sonde Mulut 0 1
34 Spekulum Sims 1 1
35 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 4
36 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 3 2 1
37 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 3 5
38 Stand lamp (untuk tindakan) 1 1 1
39 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 1
40 Stetoskop Pediatric 1 1
41 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 3
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 2 0 2
42
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 2 2
43 cm
44 Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan Regulator 1 0 1 1
45 Tampon tang 1 1
46 Tensimeter 0 2
47 Tensimeter Anaeroid 1 0 1
Tensimeter Digital / Sphygmomanometer Digital dengan 1 0 1 1
48 manset untuk bayi dan anak
49 Termometer Anak 1 0 1
50 Termometer Dewasa 1 1
51 Timbangan anak 0 2
52 Timbangan bayi 1 3 1
53 Timbangan dewasa; 1 1 1
54 Timbangan kg 1 0 1
55 Torniket Karet 0 0 1 4
56 Tromol Kasa / Kain Steril 1 0 1 1
Ultrasonograph (USG)/Obstetric-gynecologic ultrasonic 0 1
57 imager
58 Vaccine Carrier 1 13 1
59 Vaccine Refrigerator 1 1 1
60 Waskom Bengkok 1 0 1
61 HEPA FILTER 1
62 PULSE OXYMETER 1
2014
SIEN AKIBAT PENYAKIT

SATUAN

Bh
Bh

Bh

Bh

Bh
Bh
Bh

Bh
 STANDAR SARANA ALAT KESEHATAN BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 75 TAHUN 2014
DAFTAR USULAN ALAT KESEHATAN TAHUN 2022 GUNA MENUNJANG PELAYANAN KEPADA PASIEN AKIBAT PENYAKIT

NO Nama alat Standar Jumlah -NA-

RUANG TB DAN HIV
1 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 0 1
2 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 3 0 3
3 Tempat Tidur Periksa dan Perlengkapannya 1 0 1
4 Tensimeter Digital 1 0 1
5 Termometer 1 0 1
6 Timbangan dewasa; 1 0 1
UN 2014
PASIEN AKIBAT PENYAKIT

usulan SATUAN

1 Bh
1 Bh
1 Bh
1 Bh
1 Bh
1 Bh
 DAFTAR USULAN KEBUTUHAN BARANG PERALATAN DAN MESIN
UPT PUSKESMAS KEBONAGUNG TAHUN 2022

NO NAMA JENIS BARANG MERK/TYPE JUMLAH BARANG

1 2 3 4
1 KENDARAAN RODA 2 UNTUK OPRASIONAL HONDA/YAMAHA 8

Pasuruan 22 FEBRUARI 2022

Kepala UPT Puskesmas Kebonagung

dr Yayah Rokayah
NIP:19680630 200604 2 005