FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Maluku
Kabupaten/Kota : Maluku Tengah
Kecamatan : Pulau Haruku
Kode Puskesmas : 1080047
Puskesmas : Pelauw
Nama Desa : Desa Rohomoni
Nama Pustu : Pustu Rohkab
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : 24 jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Tidak ada
3.  Jumlah nakes yang tersedia di pustu : 5 Orang

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN
TERSEDIA BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 1
2 Timbangan Bayi Digital 1
3 Timbangan Dewasa 1
4 Pengukur tinggi badan dewasa 1
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 1
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 1
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
7 dengan Telinga/Spekulum
manset untuk anakTelinga
dan dewasa 1
Corong
8 0
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
9 Doppler 0 1
10 Duk Bolong Sedang 0
11 Emesisbasin / Nierbeken besar 1
12 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus 1
13 Gunting Benang Angkat Jahitan 1
14 Gunting Verband 1
15 Kit Implan 0
16 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 1
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo
17 Hegar) 1
18 Klem kocher/KocherTang 1
19 Klem Kasa Korentang 1
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 0 1
21 Palu reflex 0
22 Pinset Anatomis Panjang 1
23 Pinset Anatomis Pendek 1
24 Pinset Bayonet P.245 1
25 Pinset Bedah 18cm 1
26 Pinset Bedah,14,5cm 0
27 Set IUD 0 1
28 Silinder Korentang Steril 1
29 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi 0
30 SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave) Besar 0 1
31 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 0
32 Spekulum Vagina (Sims) 0
33 StandLamp untuktindakan 0
34 Standar infus 1
35 Sterilisator 0
36 Stetoskop 1
37 Sudip lidah/Spatula Lidah logam 1
38 Tampon Tang 0
39 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1
40 Termometer (infrared) 1
41 Torniket karet/pembendung 1
42 Trochar 0
43 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm) 1
Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1
2 Lampu senter untuk periksa/penlight 0 1
3 Meja Instrumen/Alat 1
4 Kit SDIDTK 0 1
5 Toples kapas /kasa steril 0
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0
Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan
2 Kolesterol) 0 1
3 Tes Celup GlucoproteinUrin 0
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 0
5 Tes Golongan Darah 0
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0

IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG

1 Timbangan Bayi Digital 0
2 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0

3 Timbangan Dewasa 0
4 Pengukur tinggi badan dewasa 0
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 0
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
7 0
digital
Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan
8 Kolesterol) 0

9 Hb Meter 0
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 3
2 Bidan 1
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya 1

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Pimpinan Puskesmas Pelauw
Kabupaten Maluku Tengah

Zahlul Ikhsan, S.KM., M.Kes Nurdja Tuahena,S.Tr.Keb

NIP. 19730508 199503 1 03 NIP. 19681005 198903 2 010
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Maluku
Kabupaten/Kota : Maluku Tengah
Kecamatan : Pulau Haruku
Kode Puskesmas : 1080047
Puskesmas : Pelauw
Nama Desa : Desa Kailolo
Nama Pustu : Pustu Kailolo
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : 24 jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Tidak ada
3.  Jumlah nakes yang tersedia di pustu : 2 Orang

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN
TERSEDIA BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 1
2 Timbangan Bayi Digital 1
3 Timbangan Dewasa 1
4 Pengukur tinggi badan dewasa 1
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 1
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 1
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
7 dengan Telinga/Spekulum
manset untuk anakTelinga
dan dewasa 1
Corong
8 0
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
9 Doppler 0 1
10 Duk Bolong Sedang 0
11 Emesisbasin / Nierbeken besar 1
12 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus 1
13 Gunting Benang Angkat Jahitan 1
14 Gunting Verband 1
15 Kit Implan 0 1
16 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 1
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo
17 Hegar) 1
18 Klem kocher/KocherTang 1
19 Klem Kasa Korentang 1
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 0 1
21 Palu reflex 0
22 Pinset Anatomis Panjang 1
23 Pinset Anatomis Pendek 1
24 Pinset Bayonet P.245 1
25 Pinset Bedah 18cm 1
26 Pinset Bedah,14,5cm 0
27 Set IUD 0 1
28 Silinder Korentang Steril 1
29 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi 0
30 SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave) Besar 0 1
31 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 0
32 Spekulum Vagina (Sims) 0
33 StandLamp untuktindakan 0 1
34 Standar infus 1
35 Sterilisator 0
36 Stetoskop 1
37 Sudip lidah/Spatula Lidah logam 1
38 Tampon Tang 0
39 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1
40 Termometer (infrared) 1
41 Torniket karet/pembendung 1
42 Trochar 0
43 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm) 1
Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1
2 Lampu senter untuk periksa/penlight 0
3 Meja Instrumen/Alat 1
4 Kit SDIDTK 0
5 Toples kapas /kasa steril 0
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0
Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan
2 Kolesterol) 0 1
3 Tes Celup GlucoproteinUrin 0
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 0
5 Tes Golongan Darah 0
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0

IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG

1 Timbangan Bayi Digital 0
2 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0

3 Timbangan Dewasa 0
4 Pengukur tinggi badan dewasa 0
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 0
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
7 0
digital
Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan
8 Kolesterol) 0

9 Hb Meter 0
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 1
2 Bidan 1
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Pimpinan Puskesmas Pelauw
Kabupaten Maluku Tengah

Zahlul Ikhsan, S.KM., M.Kes Nurdja Tuahena,S.Tr.Keb

NIP. 19730508 199503 1 03 NIP. 19681005 198903 2 010
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Maluku
Kabupaten/Kota : Maluku Tengah
Kecamatan : Pulau Haruku
Kode Puskesmas : 1080047
Puskesmas : Pelauw
Nama Desa : Desa Kailolo
Nama Pustu : Pustu Kailolo
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : 24 jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Tidak ada
3.  Jumlah nakes yang tersedia di pustu : 2 Orang

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN
TERSEDIA BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 1
2 Timbangan Bayi Digital 1
3 Timbangan Dewasa 1
4 Pengukur tinggi badan dewasa 1
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 1
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 1
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
7 dengan Telinga/Spekulum
manset untuk anakTelinga
dan dewasa 1
Corong
8 0
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
9 Doppler 0 1
10 Duk Bolong Sedang 0
11 Emesisbasin / Nierbeken besar 1
12 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus 1
13 Gunting Benang Angkat Jahitan 1
14 Gunting Verband 1
15 Kit Implan 0
16 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 1
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo
17 Hegar) 1
18 Klem kocher/KocherTang 1
19 Klem Kasa Korentang 1
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 0
21 Palu reflex 0
22 Pinset Anatomis Panjang 1
23 Pinset Anatomis Pendek 1
24 Pinset Bayonet P.245 1
25 Pinset Bedah 18cm 1
26 Pinset Bedah,14,5cm 0
27 Set IUD 0
28 Silinder Korentang Steril 1
29 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi 0
30 SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave) Besar 0
31 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 0
32 Spekulum Vagina (Sims) 0
33 StandLamp untuktindakan 0
34 Standar infus 1
35 Sterilisator 0
36 Stetoskop 1
37 Sudip lidah/Spatula Lidah logam 1
38 Tampon Tang 0
39 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1
40 Termometer (infrared) 1
41 Torniket karet/pembendung 1
42 Trochar 0
43 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm) 1
Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1
2 Lampu senter untuk periksa/penlight 0 1
3 Meja Instrumen/Alat 1
4 Kit SDIDTK 0 1
5 Toples kapas /kasa steril 0 1
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0
Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan
2 Kolesterol) 0 1
3 Tes Celup GlucoproteinUrin 0
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 0
5 Tes Golongan Darah 0
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0

IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG

1 Timbangan Bayi Digital 0
2 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0

3 Timbangan Dewasa 0
4 Pengukur tinggi badan dewasa 0
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 0
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
7 0
digital
Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan
8 Kolesterol) 0

9 Hb Meter 0
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 2
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Pimpinan Puskesmas Pelauw
Kabupaten Maluku Tengah

Zahlul Ikhsan, S.KM., M.Kes Nurdja Tuahena,S.Tr.Keb

NIP. 19730508 199503 1 03 NIP. 19681005 198903 2 010
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Maluku
Kabupaten/Kota : Maluku Tengah
Kecamatan : Pulau Haruku
Kode Puskesmas : 1080047
Puskesmas : Pelauw
Nama Desa : Desa Kailolo
Nama Pustu : Pustu Kailolo
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : 24 jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Tidak ada
3.  Jumlah nakes yang tersedia di pustu : 2 Orang

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA

NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT

ASPAK JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 1
2 Timbangan Bayi Digital 1
3 Timbangan Dewasa 1
4 Pengukur tinggi badan dewasa 1
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 1
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 1
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 1
dengan Telinga/Spekulum
Corong manset untuk anakTelinga
dan dewasa
8 0
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
9 Doppler 0
10 Duk Bolong Sedang 0
11 Emesisbasin / Nierbeken besar 1
12 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus 1
13 Gunting Benang Angkat Jahitan 1
14 Gunting Verband 1
15 Kit Implan 0
16 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 1
17 Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo 1
Hegar)
18 Klem kocher/KocherTang 1
19 Klem Kasa Korentang 1
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 0
21 Palu reflex 0
22 Pinset Anatomis Panjang 1
23 Pinset Anatomis Pendek 1
24 Pinset Bayonet P.245 1
25 Pinset Bedah 18cm 1
26 Pinset Bedah,14,5cm 0
27 Set IUD 0
28 Silinder Korentang Steril 1
29 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi 0
30 SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave) Besar 0
31 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 0
32 Spekulum Vagina (Sims) 0
33 StandLamp untuktindakan 0
34 Standar infus 1
35 Sterilisator 0
36 Stetoskop 1
37 Sudip lidah/Spatula Lidah logam 1
38 Tampon Tang 0
39 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1
40 Termometer (infrared) 1
41 Torniket karet/pembendung 1
42 Trochar 0
43 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm) 1
Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1
2 Lampu senter untuk periksa/penlight 0
3 Meja Instrumen/Alat 1
4 Kit SDIDTK 0
5 Toples kapas /kasa steril 0
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0
Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan
2 Kolesterol) 0
3 Tes Celup GlucoproteinUrin 0
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 0
5 Tes Golongan Darah 0
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0

IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG

1 Timbangan Bayi Digital 0
2 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0

3 Timbangan Dewasa 0
4 Pengukur tinggi badan dewasa 0
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 0
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
7 digital 0

8 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan 0

Kolesterol)
9 Hb Meter 0
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH
1 Perawat 2
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Pimpinan Puskesmas Pelauw
Kabupaten Maluku Tengah

Zahlul Ikhsan, S.KM., M.Kes Nurdja Tuahena,S.Tr.Keb

NIP. 19730508 199503 1 03 NIP. 19681005 198903 2 010
 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
2 dengan manset untuk anak dan dewasa
EMBANTU

USULAN JUMLAH
ALAT YANG
DIBUTUHKAN
 KETERANGAN

mpinan Puskesmas Pelauw

Nurdja Tuahena,S.Tr.Keb
P. 19681005 198903 2 010