FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi
Kabupaten/Kota Sumba Timur
Kecamatan Nggaha Ori Angu
Kode Puskesmas :
Puskesmas Nggoa
Nama Desa TanaTuku
Nama Pustu Polindes TanaTuku
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) :
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) :
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu :

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
KODE ALAT DI KONDISI ALAT
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG
ASPAK (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 1 Berfungsi
2 Timbangan Bayi Digital 1 tidak berfungsi / rusak
3 Timbangan Dewasa 0
4 Pengukur tinggi badan dewasa 0
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 1 berfungsi
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 1 berfungsi
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
7 1 berfungsi
dengan Telinga/Spekulum
Corong manset untuk anakTelinga
dan dewasa
8 0
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
9 Doppler 1 berfungsi
10 Duk Bolong Sedang 0
11 Emesisbasin / Nierbeken besar 0
12 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus 0
13 Gunting Benang Angkat Jahitan 0
14 Gunting Verband 0
15 Kit Implan 0
16 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 0
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo
17 0
Hegar)
18 Klem kocher/KocherTang 0
19 Klem Kasa Korentang 0
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 0
21 Palu reflex 0
22 Pinset Anatomis Panjang 0
23 Pinset Anatomis Pendek 0
24 Pinset Bayonet P.245 0
25 Pinset Bedah 18cm 0
26 Pinset Bedah,14,5cm 0
27 Set IUD 0
28 Silinder Korentang Steril 0
29 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi 0
30 SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave) Besar 0
31 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 0
32 Spekulum Vagina (Sims) 0
33 StandLamp untuktindakan 0
34 Standar infus 0
35 Sterilisator 0
36 Stetoskop 1 berfungsi
37 Sudip lidah/Spatula Lidah logam 0
38 Tampon Tang 0
39 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 0
40 Termometer (infrared) 1 tidak berfungsi/ rusak
41 Torniket karet/pembendung 0
42 Trochar 0
43 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm) 0
Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 0
2 Lampu senter untuk periksa/penlight 0
3 Meja Instrumen/Alat 0
4 Kit SDIDTK 0
5 Toples kapas /kasa steril 0
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0
Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan
2 0
Kolesterol)
3 Tes Celup GlucoproteinUrin 0
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 0
5 Tes Golongan Darah 0
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0

IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG

1 Timbangan Bayi Digital 1 Rusak
2 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 1 berfungsi

3 Timbangan Dewasa 0
4 Pengukur tinggi badan dewasa 0
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 1 berfungsi
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 1 berfungsi
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
7 0
digital
Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan
8 0
Kolesterol)
9 Hb Meter 0
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH
1 Perawat 1
2 Bidan 1
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota…. Kepala Puskesmas……

Nama Nama
NIP NIP
EMBANTU

USULAN JUMLAH
ALAT YANG
DIBUTUHKAN
KETERANGAN