FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Nama Desa :
Nama Pustu :
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) :
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) :
3.  Jumlah nakes yang tersedia di pustu :

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA

NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT

ASPAK JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 2 Berfungsi
2 Timbangan Bayi Digital 1 Tidak berfungsi
3 Timbangan Dewasa 3 Berfungsi
4 Pengukur tinggi badan dewasa 3 Berfungsi
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 3 Berfungsi
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 3 Berfungsi
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 3 Berfungsi
dengan Telinga/Spekulum
Corong manset untuk anakTelinga
dan dewasa
8 0
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
9 Doppler 4 2 tidak berfungsi
10 Duk Bolong Sedang 10 Berfungsi
11 Emesisbasin / Nierbeken besar 2 Berfungsi
12 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus 0
13 Gunting Benang Angkat Jahitan 2 Berfungsi
14 Gunting Verband 2 Berfungsi
15 Kit Implan 0
16 Klem Arteri, Lurus (Kelly)
17 Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo 1 berfungsi
Hegar)
18 Klem kocher/KocherTang 2 1 tdk berfungsi
19 Klem Kasa Korentang 2 Berfungsi
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 tidak berfungsi
21 Palu reflex 3 Berfungsi
22 Pinset Anatomis Panjang 2 Berfungsi
23 Pinset Anatomis Pendek 2 Berfungsi
24 Pinset Bayonet P.245
25 Pinset Bedah 18cm
26 Pinset Bedah,14,5cm
27 Set IUD 0
28 Silinder Korentang Steril
29 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi 2 Berfungsi
30 SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave) Besar 2 Berfungsi
31 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 2 Berfungsi
32 Spekulum Vagina (Sims) 2 Berfungsi
33 StandLamp untuktindakan 0
34 Standar infus 2 Berfungsi
35 Sterilisator 0
36 Stetoskop 2 Berfungsi
37 Sudip lidah/Spatula Lidah logam 1 Berfungsi
38 Tampon Tang 1 Berfungsi
39 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 Berfungsi
40 Termometer (infrared) 0
41 Torniket karet/pembendung 2 Berfungsi
42 Trochar 1 Berfungsi
43 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm) 2 Berfungsi
Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 3 Berfungsi
2 Lampu senter untuk periksa/penlight 2 Berfungsi
3 Meja Instrumen/Alat 0
4 Kit SDIDTK 0
5 Toples kapas /kasa steril 1 Berfungsi
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 2 Tidak berfungsi
2 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan 3 Berfungsi
Kolesterol)
3 Tes Celup GlucoproteinUrin 1 Berfungsi
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 1 Berfungsi
5 Tes Golongan Darah 3 Berfungsi
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 5 Berfungsi

IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG

1 Timbangan Bayi Digital 0
2 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0

3 Timbangan Dewasa 0
4 Pengukur tinggi badan dewasa 0
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 0
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0

7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 0

digital
Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan
8 0
Kolesterol)
9 Hb Meter 0
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH
1 Perawat 8
2 Bidan 3
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota…. Kepala Puskesmas……

Nama Nama
NIP NIP
 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
2 dengan manset untuk anak dan dewasa
EMBANTU

USULAN JUMLAH
ALAT YANG
DIBUTUHKAN

3
5
2
2
5
4
2

2
0
2
5
3
3
3

4
3
1
2
0
2
2

2
2
2
2
1
2
1
0
1
2
2
2
2
1
1
 1
2
2
3
2

3
0
2
2
0

5
5

5
5
5
5

KETERANGAN