FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN KAMPANYE MR

SASARAN USIA 9 BULAN SD 59 BULAN untuk KAMPANYE MR

NAMA PAUD : TK/KB DR. WAHIDIN RT/RW
DESA : PURUTREJO PUSKESMAS
KELURAHAN : PURWOREJO KAB/KO
PROVINSI

TANGGAL UMUR
NO NAMA SASARAN LAHIR/(umur dlm JENIS KELAMIN NAMA IBU/NAMA AYAH ALAMAT lengkap (RT/RW/DSN/DESA)
bln)
1 2 3 4 5 6

CLARISSA ZULZILA JL. BENGAWAN SOLO NO.09 RT.2 RW.

GYANDEV AISHAR
1 9/4/2019 37 LAKI-LAKI PRAJWITA/ RENALDY 5 KEL. TEMBOK REJO KEC.
KAWTHARIZQ
RAKHMAN LUTHFI PURWOREJO

MAFATIKHUS MUFIDAH EKA AGUSDINI/ JL. UNTUNG SUROPATI RT.4 RW. 1

2 4/24/2018 52 PEREMPUAN
SA'ADAH MU'IZ LIDIN NILLAH KEL.PURUTREJO KEC.PURWOREJO

3 ABU YAHYA 5/22/2018 51 LAKI-LAKI TRI OKTA MAULIDIANI/ JL. KENANGA RT.1 RW.3 KEL.
RAMADHAN MUHAMMAD RIDUWAN WIROGUNAN KEC. PURWOREJO

MUHAMMAD
RASHDANU JL. DR.WAHIDIN SH GG. 11 RT.1 RW.3
4 5/5/2019 41 LAKI-LAKI NOVIKA/ SUJONO
SHAHNAWAS KEL. PURUTREJO KEC. PURWOREJO
JHOVIE

NOR KOMARIYAH/
NAJWA MAULINDA JL. SUKUN RT. 1 RW.2 KEL.
5 5/30/2018 51 PEREMPUAN MOKHAMMAD ZAINUL
SYAFIRA PURUTREJOKEC. PURWOREJO
ARIEF

AURELIA NUR AUSOFI/ BENNY YOHAN JL. DR. WAHIDIN SH GG.11 RT.1 RW.3
6 3/20/2018 53 PEREMPUAN
AZIZAH DANAR FERDANA KEL.PURUTREJO KEC. PURWOREJO
 CINDY AULIA SISCA MARDIANA / ABDUL JL. DR. WAHIDIN RT.2 RW.5KEL.
7 2/15/2018 54 PEREMPUAN
SALSABILAH UMAR PURUTREJO KEC. PURWOREJO
DWI FATUR ALIF NOVI YANTI/ HERU
8 12/10/2017 56 LAKI-LAKI JL. JOLONDRIYO
SETYAWAN SETYAWAN

9 SYERFA KAMILAH 11/5/2017 57 PEREMPUAN ULIYATUL WARDA/ JL. SULTAN AGUNG 11 RT5 RW.5 KEL.
AKHSAN SYAIKHU AKHSAN PURUTREJO KEC. PURWOREJO

MUHAMMAD CHILMIA LINDA SARI/ JL. DR. WAHIDIN GG.12/9 SH RT.1

10 3/22/2018 53 LAKI-LAKI RW.05 KEL. PETAMANAN KEC.
ADAM AL- FATIH ROSIDI
PANGGUNGREJO

KHIKMAH JL. MANGGA GG.LECARI 122 RT.5

11 AHMAD ULIL ALBAB 11/18/2017 57 LAKI-LAKI WATULRAMDANI/NOVIAN RW.1 KEL.
HERMANTO PURUTREJOKEC.PURWOREJO

AYANA SYAKAELAH TITIN INDAH LESTARI/ JL. KALIURAN 2 RT.2 RW.7 KEL.
12 HADIJAH 1/11/2018 55 PEREMPUAN MOH ANAS TEMBOKREJO KEC.PURWOREJO

HEMAS RAHAGI FATKHIYATTUL ILMIAH/ JL.DR WAHIDIN SH GG.PEPAYA RT.3

13 29-3-201 53 LAKI-LAKI
BHRERESWARA INDRA WIBAWANTO RW.4 KE.PURUTREJO KEC.PURWOREJO

ARSYILA SYAHIRA NURYATI SUSENO PUTRI/ JL. SUKUN NO 53 RT,3 RW,2

14 4/24/2018 52 PEREMPUAN
ASTRI SAPTO YUNIARKO KEC.PURUTREJO KEL. PURWOREJO

JL.DR. WAHIDIN SH RT.3 RW.4

SHEZA AQILA ERDA DWI SETYOWATI/
15 11/22/2017 57 PEREMPUAN KEL.PETAMANAN
MECCA MUHAMMAD RIYANTO KEC.PANGGUNGREJO

MOCHAMMAD ROSA AYU SUKMA

JL. DR WAHIDIN RT.2 RW.5
16 IZZAM 9/20/2017 59 LAKI-LAKI KENCANA/MOKHAMAD
KEL.PURUTREJO KEC. PURWOREJO
SURYANSYAH CHOLIDIN

SYAUQI NUR JL.SULTAN AGUNG GG/5 RT.1 RW.2

BRINA DWI NURANI
17 MUHAMMAD 11/5/2017 59 LAKI-LAKI KEL.KRAMPYANGAN KEC. BUGUL
AZKA PRAMITA/ JULIANTO KIDUL
 M. RIZQY SITI KHOFSOH/ FATKHU JL.MANGGA GG.LECARI RT.5 RW.1 KEL.
18 4/19/2018 LAKI-LAKI
HIDAYATULLOH ROJI PURUTREJO KEC. PURWOREJO
MUHAMMAD PERUM PESONA CANDI IV BLOK AA
19 5/4/2018 LAKI-LAKI IFLAHA ALVI
NABIL MASFUK NO.38
AT PELAYANAN KAMPANYE MR
k KAMPANYE MR
: 01/04
: KEBONAGUNG
: PASURUAN
: JAWA TIMUR
Tanggal
NIK ANAK NIK IBU Imunisasi MR
TELP KET
saat
Kampanye
7 8 9

+62 852-3453-0840 3575020409190000 3575024507920001

3575025404180001 3575026508910002

3575022205180001 3575026110890005

081336780040 3575020506190000 3575025611900001

085790908117 3575027005190003

085755204005 357502600318000135750206607890001
(0343) 415272 3575025502180002 3575024401860001

081259519231

3575024511170002 3514194102890002

085648996475 3575042203180001 3575035810900001

081221662101 3575021811170001 3575026003910003

085755259226 3575025101180002 3575026602820001

081334406678 3575022903180001 3575025309820001

087876222822 3575026404180003 3575024404870004

081332142725 3575045211170003 3575035201850007

3575022009170004 3575027009980002

0822030507992 3575030511170002 3575035902910003

85707264629 3575021904180001 3575014902870002

082190660030 3575020405180004 3506184412850002


NAMA PAUD
DESA
KELURAHAN
NO NAMA SASARAN
1 2
1 Inara Zahsy Ramadhani
2 Azzumam Al Malik
3 Alaika Rochman Dedi
4 Ahmad Muhammad Ba Agil
5 Akhmad Septian Maulana
6 Riani Mutia Azzahra
7 Ayra Sirly Almayra
8 Achmad Putra Zavir Alfarizi
9 Rafania Zharifa Abdillah
10 Hanif An Nahl Wardhana
11 Arsyila Nur Fitriani
12 Nashwa Nur Sabrina
13 Muhamad Ahsan Nadif
FORMAT PELACAKAN / PENDA
SASARAN USIA 9
: TK AL MUSTHOFA
: PURUT
: PURUTREJO
TANGGAL LAHIR/(umur dlm UMUR
bln)
3
Pasuruan, 23 Mei 2018 4 th 3 bulan
Pasuruan, 3 Desember 2017 4 th 8 bulan
Pasuruan, 30 Agustus 2017
Sidoarjo, 4 Juni 2018
Pasuruan, 7 September 2017
Pasuruan, 23 Maret 2018
Pasuruan, 27 September 2017
Jember, 5 Maret 2018
Pasuruan, 27 Maret 2018
Pasuruan, 11 Januari 2018
Pasuruan, 26 Juni 2018
Pasuruan, 1 November 2018
Pasuruan, 22 Juni 2018
FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN KAMPANYE MR
SASARAN USIA 9 BULAN SD 59 BULAN untuk KAMPANYE MR
RT/RW
PUSKESMAS
KAB/KO
PROVINSI

JENIS KELAMIN NAMA IBU/NAMA AYAH ALAMAT lengkap (RT/RW/DSN/DESA)

4 5 6
Perempuan Mukhammad Khamim Jl.Sukun RT.3 RW.2 Purutrejo
Laki-laki Abd. Malik Jl.Dr.Wahidin SH RT.4 RW.3 Purutrejo
Laki-laki Dimas Nofatio Jl.Mangga RT.5 RW.1 Purutrejo
Laki-laki Yusuf Arrodhi Jl.Dr.Wahidin SH RT.1 RW.3 Purutrejo
Laki-laki M. Syahrul Afandi Jl. Mangga RT.6 RW.1 Purutrejo
Perempuan Boby Novrada Fauji Jl.Dr.Wahidin SH RT.3 RW.3 Purutrejo
Perempuan Choirudin Gg. Melon RT.1 RW.3 Purutrejo
Laki-laki Avef Aizul Masfufah Jl.Sukun RT.3 RW.2 Purutrejo
Perempuan Zakaria Yahya Jl.Sukun RT.3 RW.2 Purutrejo
Laki-laki Kusuma Bahari Jl.Sukun RT.3 RW.2 Purutrejo
Perempuan Mujahid Jl.Dr.Wahidin SH RT.1 RW.3 Purutrejo
Perempuan Deddy Cahyono Jl.Dr.Wahidin SH RT.1 RW.4 Purutrejo
Laki-laki Samsul Arifin Jl. Mangga RT.6 RW.1 Purutrejo
N KAMPANYE MR
E MR
: '05/02
: KEBONAGUNG
: KOTA PASURUAN
: JAWA TIMUR

NIK ANAK NIK IBU Imunisasi

TELP MR saat KET
Kampany
7 8 9
085730491455 3514176305180001 3575025211930001
081573808203 3575020312170001 3575026908840002
082334205537 3575023008170001 3514176803910002
087816119911 3575020406180002 3515084811910002
082233066382
085815101168 3575026303180001 3575024904880001
089699873873 3575026709170001 3514084212890001
08883372356 3575020503180001 3575025005990002
083117587956 3575026703180001 3575024303920002
085290458441 3575021101180002 3571014201890003
082331250932 3575026606180001 3575036802910002
085648700002 3575044111180001 3575024106820005
081575587561 3575022206180002 3575027100300005
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKAL
SASARAN USIA 9 BULAN SD 59
NAMA PAUD : KB TUNAS HARAPAN BANGSA
DESA : PURUTREJO
KELURAHAN : PURUTREJO

TANGGAL UMUR JENIS

NO NAMA SASARAN LAHIR/(umur KELA NAMA IBU/NAMA AYAH
dlm bln) MIN
1 2 3 4 5
1 ABD. ROCHIM MURTADLO 2019-02-09 L MIFTAHUL FAUZIAH
2 AISYAH AGUSTINA 2018-08-09 P FIFI INDRIAWATI
3 ANA ALTHOFUN NISSA 2019-04-17 P KUNI HALIMAH
4 ANISA CAHYA RAMADHANI 2018-05-31 P RINI WULANDARI
5 LISAANA SIDQIN ALIYYA IRAWAN 2019-09-26 P AULIA FIKRIATI
6 M. TAJUL MAFAKHIR 2019-05-07 L KHUMAIDATUN NAFSIYAH
7 MUHAMMAD AL FATIH 2018-05-19 L SARI MAOLANI
8 MUHAMMAD FAIZ 2019-01-26 L KUNY SHOLIHAH
9 MUHAMMAD RAFKA ARISHA SUBA 2018-04-25 L RISA INDRIANI
10 NUZULUL NIA AMALIAH 2019-01-04 P EKA RIA AGUSTIN
11 AMILAH JANNATA F 6/30/2018 P AULIA FIKRIATI
12 RAESYA KEYLA NUR JANNAH P NUR LAELA
13 SHABIRA UMAMA P SAFINAH
14 AZMYA SABIYA YANURIANTI 1/10/2019 P ADIKNA FISA'ADAH
15 MUHAMMAD ZAVIER SYAHM 11/12/2018 L RINI FATMAWATI
16 MALYA ATHAWIDYA 12/14/2018 P LAILY ABIDAH PRATIWI
17 SHAILLA NAURA ROCHMALIA 2/1/2019 P SUPRIHATIN
18 AFIF AHWAL SAID 8/23/2018 L SYIFA KHAIRANI
19 BRYAN DYLAN ALFARIZQI 11/3/2018 L IFTAKHUL JANNAH
20 KANAYA PUTRI PURWANTO 8/12/2018 P YULIANA
21 M. HAFIDZUL AHKAM ARFANI 4/8/2018 L NOVIA DAMAYANTI
 PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN KAMPANYE MR
USIA 9 BULAN SD 59 BULAN untuk KAMPANYE MR
RT/RW : 06 / 03
PUSKESMAS : KEBONAGUNG
KAB/KO : KOTA PASURUAN
PROVINSI : JAWA TIMUR

NIK ANAK
ALAMAT lengkap (RT/RW/DSN/DESA) TELP

6 7
JL. DR. WAHIDIN S HUSODO SELATAN 1 3575040902190001
DR WAHIDIN SH SELATAN 3575024908180003
DR WAHIDIN SH 3575025704190002
DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO
DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO SELATAN 3575026609190001
JL. RW. MONGINSIDI 3575020706180001
DR. WAHIDIN S HUSODO 3575021905180001
DR WAHIDIN SH 3575022601190002
DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO 3575022504180001
DR WAHIDIN SH SELATAN 3575024401190002
DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO SELATAN 3516087006180002
DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO SELATAN
DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO SELATAN
DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO SELATAN 3575025001190002
PERUM PURI CANDI PERMAI BLOK G-24
DR WAHIDIN SH 7/19 3575025412180001
DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO 3575024102190005
DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO 7/21 3575022308180002
DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO 127

DR WAHIDIN SH 3575020804190003
 NIK IBU Imunisasi
MR saat KET
Kampany
8 9
3575034610900003

3575014110880002
3575025008910003

3575024302920002

3575026304930002

3575026011940001

3575027001860001
3575024902870006
3575026402840001

3575026711930001
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAA
SASARAN USIA 9 BUL
NAMA PAUD : RA AL ARIF
DESA :
KELURAHAN : PURUT REJO

TANGGAL LAHIR/(umur dlm UMUR

NO NAMA SASARAN JENIS KELAMIN
bln)
1 2 3 4
1 GIBRAN AHMAD RAMADHAN 14 JUNI 2017 5 TAHUN LAKI LAKI
2 MAHIRA AZHALINA MAFAZA 01 MEI 2017 5 TAHUN PEREMPUAN
4 MUHAMMAD ARKA DWI PRANATA 21 SEPTEMBER 2016 5 TAHUN LAKI LAKI
5 MUHAMMAD RIZQON AFNANI 28 MARET 2017 5 TAHUN LAKI LAKI
6 MUHAMMAD FATHAN AL KAHFI 31 JULI 2017 4 TAHUN LAKI LAKI
7 NARENDRA VINO ADITAMA 14 JUNI 2017 5 TAHUN LAKI LAKI
8 NAMIRA SELMA AMALIA 17 SEPTEMBER 2017 4 TAHUN PEREMPUAN
9 MUHAMMAD IDRIS 09 NOVEMBER 2017 4 TAHUN LAKI LAKI
10 ACHMAD DINAR JALALUDDIN 22 SEPTEMBER 2016 4 TAHUN LAKI LAKI
11 ANAIRA HUWAIDAH 14 APRIL 2016 5 TAHUN PEREMPUAN
12 ARKHA KESYA HAMIZAN 26 AGUSTUS 2016 5 TAHUN LAKI LAKI
13 ALYSSA FATIMA AZZAHRA 30 DESEMBER 2016 5 TAHUN PEREMPUAN
14 AULIA IZZATUNNISYAH 17 NOVENBER 2016 5 TAHUN PEREMPUAN
15 AZZAM ALBY SALAM 13 SEPTEMBER 2016 5 TAHUN LAKI LAKI
16 KEYSA AZKIYAH RAHMA 31 DESEMBER 2016 5 TAHUN PEREMPUAN
17 KHOFIFAH LUTHFIYAH RIZQIE 25 MEI 2016 5 TAHUN LAKI LAKI
18 LUTHIFIYAH AYUDIA INARA 17 NOVEMBER 2016 5 TAHUN PEREMPUAN
19 MUCHAMMAD AKHTAR EGAR RAMADHANI 28 JUNI 2016 5 TAHUN LAKI LAKI
20 MUHAMMAD RAFIF SAFA 11 OKTOBER 2016 5 TAHUN LAKI LAKI
21 MUHAMMAD USTMAN AL HAMIDY 25 APRIL 2016 5 TAHUN LAKI LAKI
22 RIANTI NASTITI LESTARI 01 JANUARI 2017 4 TAHUN PEREMPUAN
23 SYAKIRA ALYATUL AQILA 30 APRIL 2016 5 TAHUN PEREMPUAN
24 NAURA PUTRI ARIF 27 AGUSTUS 2016 5 TAHUN PEREMPUAN
AKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN KAMPANYE MR
SARAN USIA 9 BULAN SD 59 BULAN untuk KAMPANYE MR
RT/RW :
PUSKESMAS :
KAB/KO :KOTA PASURUAN
PROVINSI : JAWA TIMUR

ALAMAT lengkap NIK ANAK

NAMA IBU/NAMA AYAH TELP
(RT/RW/DSN/DESA)
5 6 7
NUR MAULIDIYAH PURUT REJO RT05 RW 02 085749545132 357502140617001
ELIS FAUZIYAH PERUM CANDI PERMAI RT 05 RW 03 081235461006 3516084105170003
DEVI AFIONITA GAYAM RT 03 RW 03 082245872301 35141821091600002
LULUK MUZAYYANAH PETAMANAN RT 02 RW 05 085608114216 3575042803170003
SITI LAYLI INTAN PURUT REJO RT 07 RW 03 081335651665 3575023107170001
ISNIA AGUSTIN WARDANI PEKUNCEN RT 01 RW 01 088803491335 3575041406170001
FATIMAH PETAMANAN RT 02 RW 04 '083813974971 3575025709170002
KUNY SHOLIHAH PURUT REJO RT 06 RW 03 082264903471 3575020911170001
DIAN AYU PUSPITA PURUT REJO RT 06 RW 03 081235892938 3575022209160001
NAILIL MUFIDAH PETAMANAN RT 02 RW 02 089687494648 3575045404160001
WIKE RISTA FEBRIYENI PETAMANAN RT 02 RW 05 081936917909 3575042608160002
AIDATUL KHUSNAH PETAMANAN RT 01 RW 01 082240199993 3575047012160002
NUR RACHMA FEBIANI KUREKSARI RT 04 RW 05 08585504448 3515185711160003
KIKI FEBY SEKARGDUNG RT 03 RW 04 082330322220 3575021309160001
NURUL AFIFAH PURUT REJO RT 06 RW 03 085806744619 3575027112160001
MILLAH SHOFI PURUTREJO RT 01 RW 03 085755781119 3575026505160001
ANISAH PETAMANAN RT 01 RW 05 083830110300 3575025711160004
TANTRI DEWI R PURWOREJO RT 04 RW 02 085791433391 3575022806160002
NGADIFAH PETAMANAN RT 01 RW 05 085230493298 3575041110160001
IMA MALIKI SANGAR POJOK RT 01 RW 01 081357886572
DIYAN SRI LESTRI PETAMANAN RT 02 RW 03 357504410117001
DWI SUSANTI PURUT REJO RT 08 RW 03 085708818235 3575027004160003
MUALIMAH PEKUNCEN RT 01 RW 02 083831457999 3575046708160003
 NIK IBU Imunisasi
MR saat KET
Kampany
8 9
3514174411880001
3515145003930002
3575026512930001
3575036010890003
3575025910950002
3575025105980001
3575024101920008
3575024511930001
3304027007870003
3575035605920002
3575035802920001
910901531083001
3515185402940006
3575026202890001
3575025111840003
3575036206920001
3575024506720002
3575026603980004
3575034507830009
3575015706910001
3575034107690060
3575025804900003
3575036811810002