TANDA TERIMA SURAT PERNYATAAN ISO

SELAMA 14 HARI TERHITUNG MULAI TANGGAL 12 MAR

JENIS TANGGAL
No NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR
KELAMIN LAHIR

1 WIWI LIYANI P KUNINGAN 7/23/2000

2 ILHAM HERMAWAN L TANGERANG 10/1/2004

3 PUTRI SITI PATONAH P TANGERANG 11/21/2005

4 ASYA LIYANI P TANGERANG 6/14/2016

5 SYAH BUDIONO L JAKARTA 10/19/1969

6 RAHMAH KURNIATI P TANGERANG 1/16/2002

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS JALAN BAJA

DR.Hj.ENY PURWATI
NIP.19760621 200604 2 015
MA SURAT PERNYATAAN ISOLASI DIRI
MULAI TANGGAL 12 MARET S.D 25 MARET 2022

TANGGAL
TANDA
ALAMAT RT RW KELURAHAN PENGAMBILAN
TANGAN
SAMPEL

KP GEBANG 3 3 UWUNG JAYA 3/12/2022

KP GEBANG 3 3 UWUNG JAYA 3/12/2022

KP GEBANG 3 3 UWUNG JAYA 3/12/2022

KP GEBANG 3 3 UWUNG JAYA 3/12/2022

JL KEN AROK VII NO 3 4 13 UWUNG JAYA 3/12/2022

JL MAHONI IV NO 6 6 14 CIBODAS BARU 3/12/2022

TANGERANG, 12 MARET 2022

AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

PRATIWI NURNAWANGSIH,Amd.AK