PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD AWET MUDA NARMADA
Jl. Ahmad Yani No. 69 Narmada KodePos 83371
Telepon (0370) 7563630 - (0370) 7561792 E-mail : rsudam.lombokbarat@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
TURNAMEN FUTSAL BUPATI CUP
DALAM RANGKA HUT KAB. LOMBOK BARAT KE-65 TAHUN 2023
NAMA TIM FUTSAL: RSAM
NAMA INSTANSI : RSUD AWET MUDA NARMADA
NAMA OFFICIAL : M. GUNTAR. S
NO HP OFFICIAL : 087750055221

DAFTAR PEMAIN
NO NAMA PEMAIN POSISI FOTO

KIPER
1 JOHAN TARMIZI AMD.KEP

KIPER
2 SYAERONI HABIBULLAH

3 HADI RESTA SURJAYANI BELAKANG

AMD.KEP

4 MUHAYADI AKBAR, AMD.KEP BELAKANG

5 WAHYU RAMADHANA BELAKANG
AMD.KEP

6 NS. AGUS BELAKANG

HENDRAWAN, S.KEP

7 NS. RAHMAN JULIADI, TENGAH

S.KEP

TENGAH
SOPIAN HARIS, A.MD
8
RM
 TENGAH
9 AHMAD SYAUQI HAFIZI,
AMD.RMIK

10 DAFIFUDIN SYAFARI DEPAN

11 SUGIANTO AKBAR DEPAN

12 M. GUNTAR. S
DEPAN

Senin, 6 Maret 2023

DIREKTUR
RSUD AWET MUDA NARMADA

dr. Erick Gunawan

NIP.19821008 201001 1 023