FORM PERMOHONAN KREDENSIAL

TEKNISI TRANSFUSI DARAH

Nama: Yusril Ardiansyah Jabfung Tanda Tangan

Teknisi Transfusi Darah

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk bekerja di bidang Bank Darah.
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis yang tercantum di bawah i
sebagai rincian kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan
tambahan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Instansi Pendidikan :Politeknik Bina Trada Tanggal :10 September
Semarang 2022

Kompetensi : Tanggal : 10 September

Teknisi Transfusi Darah 2022
Pelatihan / pendidikan tambahan :- Tanggal : 10 September Institusi :RSUD Awet Muda
2022 Narmada

Surat Tanda Registrasi

1819511214106749
Spesialisasi Berlaku Hingga Tanggal : 8 DESEMBER 202
Teknisi Transfusi Darah

Petunjuk
Tuliskan jenis pelayanan menurut permintaan saudara dan atau sesuai daftar yang tersedia. Pengisian haru
lengkap untuk seluruh rincian kewenangan klinis yang tercantum. Tanda tangan di cantumkan pada akhir
bagian 1(rincian kewenangan klinis). Jika terdapat revisi ini setujui, maka harus mengisi kembali formulir
yang baru, Re-kredensial akan dilakukan setiap 2 tahun atau bila diperlukan.
Kode Untuk Tenaga kesehatan Kode Untuk Mitra Bestari /kode penilaian
(penilaian mandiri ) /kode penilaian/ tim akreditasi
1. Mampu (sebagai rekomendasi)
2. Mampu, dengan supervisi 1. Mampu
3. mampu,tidak ada kewenangan 2. Mampu, dengan supervisi
4. Mampu, tidak ada fasilitas 3. mampu,tidak ada kewenangan
5. tidak mampu 4. Mampu, tidak ada fasilitas
5. tidak mampu
Tanggal : 06 September 2022 Mengetahui
Koordinator BDRS

M. Anas Ghalib Amrullah A.Md.Kes

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (RKK)

Nama : Yusril Ardiansyah

NIP :
Pangkat/Gol.Ruangan :
Jabatan Fungsional : Teknisi Transfusi Darah
Unit/Instalasi : Bank Darah Rumah Sakit

Bagian I. kategori kewenangan

Rincian kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan di bidang Bank Darah
di RSUD Awet Muda Narmada berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Diminta Rekomendasi dari Tim

No KOMPETENSI DALAM (penilaian Diri Kredensial / Mitra
PELAYANAN tenaga kesehatan Bestari
mandiri) (1/2/3/4/5)
(1/2/3/4/5)
1 Menyiapkan ruangan dan
peralatan untuk kegiatan 
pelayanan transfusi darah
2 Menyiapkan peralatan sesuai
dengan standar 
3 Melakukan penyimpanan darah
sesuai dengan standar 
4 Melakukan pengontrolan dan
pencatatan suhu sesuai standar 
5 Melakukan stock opname

6 Menyiapkan peralatan dan
bahan sesuai standar 
7 Melakukan pemeriksaan gol
darah ABO dan Rhesus pasien 
8 Melakukan pemeriksaan gol
darah ABO dan Rhesus donor 
9 Melakukan pemeriksaan uji
silang serasi 
10 Mengevaluasi hasil
pemeriksaan gol darah ABO 
dan Rhesus serta uji silang
11 Mencatat dan
mendokumentasikan hasil 
pemeriksaan uji silang serasi
12 Melakukan bimbingan
distribusi darah sesuai standar 
Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengam Tidak disetujui

syarat
Tanggal :

Catatan :
 Daftar Mitra Bestari

NO NAMA Spesialisasi Tanda tangan

Bagian III. Tim kredensial Staf Profesional Kesehatan

Disetujui Disetujui dengan syarat Tidak disetujui

Tanggal:

Catatan :
 Ketua Tim Kredensial Tim kredensial Staf Profesional
Staf Profesional Kesehataan Lain Kesehataan................................

.............................................. ..................................................