RUJUKAN PASIEN GAWAT DARURAT (UGD)

No Dokumen :

DAFTAR No Revisi :
TILIK
UPT PUSKESMAS Halaman :
MALANGBONG

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Dokter menyatakan pasien termasuk
kriteria yang harus dirujuk untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjut di
rumah sakit.
2 Apakah Petugas mengedukasi keluarga pasien
tentang alasan dirujuknya pasien.
3 Apakah Petugas menyiapkan lembar informed
consent dan menjelaskan isi informed
consent sesuai SOP kepada pasien /
keluarga pasien.
4 Apakah Petugas meminta pasien / keluarga pasien
untuk menandatangani informed consent.
5 Apakah Petugas menginput data pasien yang akan
dirujuk pada sistem SISRUTE / SI JARI
EMAS
6 Apakah Petugas menunggu confirmasi dari
Rumah sakit yang dituju untuk rujukan
pasien melalui sistem SISRUTE / SI JARI
EMAS
7 Apakah Petugas melakukan persiapan pasien
rujukan sesuai SOP.
8 Apakah Petugas mestabilkan kondisi pasien
selama menunggu ambulans.
9 Apakah Petugas mengantar pasien ke rumah sakit
tujuan.
10 Apakah Petugas melakukan serah terima pasien
beserta surat rujukan kepada petugas
rumah sakit.
11 Apakah Petugas mendokumentasikan hasil
kegiatan pada Rekam Medis Pasien (RM).

CR : (Compliance Rate ) : ……………………………………………….. %

1/2
 ..................., ……………………………..

Pelaksana / Auditor

(…………………………………………)

2/2