Rujukan Rawat Jalan

No. Dokumen :
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas TB.Wahyu Rahayu

Campakamulya NIP.19700504 199003 1 003
1. Pengertian Rujukan rawat jalan adalah suatu proses pengiriman pasien ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi baik pasien rawat jalan maupun
rawat inap untuk mendapatkan penanganan yang tepat.

2. Tujuan Sebagai acuan petugas kesehatan agar pasien yang tidak bisa di tangani di
UPTD Puskesmas Campakamulya mendapatkan penangan dari fasilitas
kesehatan yang lebih tinggi.
3. Kebijakan Surat keputusan Kepala Puskesmas Campakamulya Nomor: 870/
/PKM/SK/I/2022 tentang Prosedur Rujukan Pasien.

4. Referensi
Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2012 tentang Puskesmas

5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan Bahan

Langkah – a. Alat tulis
langkah b. Laptop/komputer
c. Identitas pasien ( KTP/KK/SIM )
d. Inform conset
2. Petugas yang melaksanakan
a. Dokter/perawat/bidan
b. Petugas pendaftaran
c. Petugas p-care
3. Langkah-langkah
a. Petugas melakukan pemeriksaan pada pasien.
b. Petugas melakukan pengkajian pada pasien.
c. Petugas menjelaskan pada pasien bahwa hasil pemeriksaan
pasien memerlukan rujukan
d. Petugas meminta persetujuan informed consent pada pasien
atau keluarga pasien.
e. Dokter membuat diagnosa rujukan
f. Petugas membuat surat rujukan, untuk pasien BPJS rujukan
melalui Pcare aplikasi dari BPJS.
 g. Dokter menandatangani surat rujukan.
h. Petugas memberikan surat rujukan pada pasien atau keluarga
pasien.
i. Petugas melengkapi rekam medis
6. Diagram Alir
Pemeriksaan & pengkajian

Petugas menjelaskan alasan

dirujuk & meminta persetujuan

Pasien / keluarga bersedia

dirujuk

Dokter menulis kode diagnose

dan tempat RS rujukan

Petugas pcare membuat surat

rujukan untuk pasien BPJS
rujukan melalui aplikasi pcare
dari BPJS.
Dokter menandatangani surat
rujukan

Pasien / keluarga menuju

P-care untuk print out formulir

7. Unit terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang Kesehatan Ibu & KB
4. Ruang mtbm/mtbs

8. Dokumen
terkait Indentitas pasien

9. Rekam historis
perubahan No. Yang diubah Isi Tanggal mulai diberlakukan
 perpubahan

Rujukan Rawat Jalan

No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :0
UPTD PUSKESMAS TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
CAMPAKAMULYA Halaman : 1/1

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :…………………………………………………………………...
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………..
Kegiatan Ya Tidak TB.
a. Apakah etugas melakukan pemeriksaan pada pasien.
b. Apakah Petugas melakukan pengkajian pada pasien.
c. Apakah Petugas menjelaskan pada pasien bahwa hasil
pemeriksaan pasien memerlukan rujukan
d. Apakah Petugas meminta persetujuan informed consent
pada pasien atau keluarga pasien.
e. Apakah Dokter membuat diagnosa rujukan
f. Apakah Petugas membuat surat rujukan, untuk pasien
BPJS rujukan melalui Pcare aplikasi dari BPJS
g. Apakah Dokter menandatangani surat rujukan.
h. Apakah Petugas memberikan surat rujukan pada pasien
atau keluarga pasien.
i. Apakah petugas melengkapi rekam medis

Jumlah
CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(............................)