PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jalan Raya Warungkadu KM. 05 CampakamulyaTelp. (0263)2342244 KodePos 43269
e-mail: pkm.campakamulya@gmail.com

BERITA ACARA REKONSILIASI

NOMOR : 800/471/BA/PKM/XII/2022

Pada hari ini Jum’at tanggal Tiga Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua, bertempat di Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur, yang bertanda
tangan di bawah ini :
I. Nama : Risa Puspita Martin, AMd.Keb
NIP : 19830708 201705 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur/II.c
Jabatan : Bidan Terampil
Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barang Pembantu pada UPTD
Puskesmas Campakamulya, selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : M. Anas Murdiyan, SKM., MM

NIP : 19700118 199403 1 003
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Pengelola Barang Milik Negara
Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barang Pengguna pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Cianjur, selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melaksanakan rekonsiliasi data BMD
dengan membandingkan data laporan BMD per 30 Desember 2022.

Demikian Berita Acara Rekonsiliasi dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan dalam rangka mendukung Laporan BMD dan Laporan Neraca.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

M. Anas Murdiyan, SKM.,MM Risa Puspita Martin, A. Md. Keb

NIP. 1970 0118 1994 03 1 003 NIP. 19830708 201705 2 001
 Lampiran
Nomor : 800/471/BA/PKM/XII/2022
Tanggal : 30 Desember 2022

BERITA ACARA REKONSILIASI

1. SaldoAwal

Laporan BMD
Tidak
Kuasa Sesuai
No Uraian Sesuai Keterangan
Pengguna (√)
(√)
Barang (Rp.)
(10) (11) (12) (13) (14) (15)
ASET LANCAR
Persediaan 308.159,00

ASET TETAP
Tanah 182.000.000,00

Peralatan dan Mesin 1.691.199.312,18

Gedung dan Bangunan 3.920.569.318,00

Jalan, Irigasi dan Jaringan 0,00

Aset Tetap Lainnya 0,00

Konstruksi Dalam Pengerjaan 0,00

Akumulasi Penyusutan 1.712.090.118,00

ASET LAINNYA
Kemitraan dengan Pihak Ketiga 0,00
Aset Tidak Berwujud 0,00

Aset Lain – lain 0,00

Akumulasi Amortisasi Aset Tidak
0,00
Berwujud
Akumulasi Penyusutan Aset Lainnya 0,00

Catatan hasil Rekonsiliasi :

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2. Saldo Akhir

Laporan BMD
Tidak
Kuasa Sesuai
No Uraian Sesuai Keterangan
Pengguna (√)
(√)
Barang (Rp.)
(10) (11) (12) (13) (14) (15)
ASET LANCAR
Persediaan 100.900.602,00

ASET TETAP
Tanah 182.000.000,00

Peralatan dan Mesin 1.786.233.043,18

Gedungd dan Bangunan 3.920.569.318,00

Jalan, Irigasi dan Jaringan 0,00

Aset Tetap Lainnya 0,00

Konstruksi Dalam Pengerjaan 0,00

Akumulasi Penyusutan 1.944.637.016,00

ASET LAINNYA
Kemitraan dengan Pihak Ketiga 0,00

Aset Tidak Berwujud 0,00

Aset Lain – lain 0,00

Akumulasi Amortisasi Aset Tidak
4.186.632,00
Berwujud
Akumulasi Penyusutan Aset
0,00
Lainnya

Catatan hasil Rekonsiliasi :

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
1. Persediaan

Nilai Perolehan (Rp.) Hasil Rekonsiliasi

Ketera
No Uraian
Disetujui Perbaikan ngan
Tambah Kurang
(√) (√)

(18
(19) (20) (21) (22) (23) (24)
)
1 Cara Perolehan
Pengadaan dari APBD
LRA Desember 2022 (Rp.)
……..
Hibah
Pelaksanaan dari
Perjanjian/Kontrak
Ketentuan perundang-
undangan
Putusan Pengadilan
Divestasi
Hasil Inventarisasi
Hasil tukar menukar
Pembatalan Penghapusan
Perolehan Lainnya 806.693.267,00 706.100.824,00
2 Penggunaan
Pengalihan atau
pemyerahan BMD
Peneriamaan internal
3
penggunabarang
Pengeluaran internal
4
pengguna barang
5 Reklasifikasi
Koreksi
Penghapusan
Pemindahtanganan BMD
Penyerahan atau
pengalihan status pengguna
BMD
Putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum
tetap
Ketentuan perundang-
undangan
Pemusnahan

Sebab lain

Catatan hasil Rekonsiliasi :

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 2. ASET

Nilai Perolehan (Rp.) Hasil Rekonsiliasi

Ketera
No Uraian
Disetujui Perbaikan ngan
Tambah Kurang
(√) (√)

(18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)

1 Cara Perolehan
Pengadaan dari APBD
LRA Desember 2022 (Rp.)
……..
Hibah
Pelaksanaan dari
Perjanjian/Kontrak
Ketentuan perundang-
undangan
Putusan Pengadilan
Divestasi
Hasil Inventarisasi
Hasil tukar menukar
Pembatalan Penghapusan
Perolehan Lainnya 171.220.363,00 4.186.632,00-
2 Penggunaan
Pengalihan atau
pemyerahan BMD
Peneriamaan internal
3
pengguna barang
Pengeluaran internal
4
pengguna barang
5 Reklasifikasi
Koreksi
Penghapusan
Pemindahtanganan BMD
Penyerahan atau
pengalihan status
pengguna BMD
Putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum
tetap
Ketentuan perundang -
undangan
Pemusnahan

Sebab lain

Catatan hasil Rekonsiliasi :

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

M. Anas Murdiyan, SKM.,MM Risa Puspita Martin, A. Md. Keb

NIP. 19700118 199403 1 003 NIP. 19830708 201705 2 001