LAMPIRAN I

PERATURAN BUPATI JENEPONTO

NOMOR TAHUN 2022
TENTANG PEDOMAN
PENATAUSAHAAN KEUANGAN
BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH LANTO
DG. PASEWANG

FORMAT RBA PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

UPT BLUD RSUD LANTO DG. PASEWANG

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN ANGGARAN

PENDAPATANTAHUN ANGGARAN….

Kode Rekening Uraian Jumla

h
1 2 3
PENDAPATAN
Jasa Layanan
a......
b......
c......
Dst
HIBAH
a......
b......
c......
Dst
Hasil Kerja Sama
a......
b......
c......
Dst
Anggaran Pendapatan Belanja
Derah
a......
b......
c......
Dst
Lain-lain Pendapatan BLUD
yang sah
a......
b......
c......
Dst
J U M L A H

……………, …………20….
DIREKTUR
RSUD LANTO DG. PASEWANG

………………………………………
………..

1
 FORMAT RBA PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

RSUD LANTO DG. PASEWANG
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN ANGGARAN BELANJA
TAHUN ANGGARAN….

Kode Urai Sumber APBD Jumla

Rekening an Dana h
Jasa Hib Hasil Lain-lain
Layanan ah Kerjasama Pendt.BLUD
1 2 3 4 5 6 7 8
BELANJA
BELANJA OPERASI
Belanja Pegawai
a........................
b........................
c........................
Dst
Belanja Barang dan Jasa
a........................
b........................
c........................
Dst
Belanja Bunga
a........................
b........................
c........................
Dst
Belanja Lain-lain
a........................

2
b........................
c........................
Dst

BELANJA MODAL
Belanja Tanah
a........................
b........................
c........................
Dst
Belanja Peralatan dan Mesin
a........................
b........................
c........................
Dst
Belanja Gedung dan Bangunan
a........................
b........................
c........................
Dst
Belanja Jalan, Irigasi dan
Jaringan
a........................
b........................
c........................
Dst
Belanja Aset Tetap Lainnya
a........................
b........................
c........................
Dst

3
Belanja Aset Lainnya
a........................
b........................
c........................
Dst
JUMLAH

............,...............20.....
DIREKTUR
SELAKU PEMIMPIN BLUD

………………………………………………..

4
 FORMAT RBA PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANTO DG. PASEWANG
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN PEMBIAYAN TAHUN ANGGARAN ........

Kode
Uraian Jumlah
Rekening
1 2 3
PEMBIAYAAN
PENERIMAAN PEMBIAYAAN
Penggunaan Sisa Leih Perhitungan Anggaran ( SiLPA)
………
Divertasi
………
Penerimaan Utang/Pinjaman
………
Dst
Jumlah
PENGELUARAN PEMBIAYAAN
Investasi
………
Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman
dst
Jumlah

……………, …………20….
DIREKTUR
RSUD LANTO DG. PASEWANG

………………………………………
………..

5
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

FORMAT RINGKASAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANTO DG. PASEWANG
RINGKASAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN PENDAPATAN, BELANJA DAN
PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN ........
Kode Rekening
Uraian Jumlah
1 2 3
PENDAPATAN
Jasa Layanan
Hibah
Hasil Kerja Sama
APBD
Lain-lain pendapatan BLUD yang sah
Jumlah
BELANJA
BELAJA OPERASI
Belanja Pegawai
Belanja Barang Dan Jasa
Belanja Bunga
Belanja Lain-lain
BELANJA MODAL
Belanja Tanah
Belanja Peralatan dan Mesin
Belanja Gedung dan Bangunan
Belanja Jalan,Irigasi dan Jaringan
Belanja Aset Tetap Lain nya
Belanja Aset Lainnya
Jumlah
Surplus/(Defisit)
PEMBIAYAAN
PENERIMAAN DAERAH
Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan
Anggaran Tahun Anggaran
Sebelumnya (SiLPA)
Divertasi
Penerimaan Utang/Pinjaman
Jumlah
Pembiayaan Netto
Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran
Tahun Berkenaan (SiLPA)

……………, …………20….
DIREKTUR
RSUD LANTO DG. PASEWANG

6
 LAMPIRAN III
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

FORMAT RINCIAN RBA PENDAPATAN, BELANJA DAN

PEMBIAYAAN

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO RUMAH

SAKIT UMUM LANTO DG PASEWANG
RINCIAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN TAHUN
ANGGARAN….

Kode Rekening Uraian Jumla

h
1 2 3
PENDAPATAN
Jasa Layanan
a......
b......
c......
Dst
HIBAH
a......
b......
c......
Dst
Hasil Kerja Sama
a......
b......
c......
Dst
Anggaran Pendapatan Belanja
Derah
a......
b......
c......
Dst
Lain-lain Pendapatan BLUD
yang sah
a......
b......
c......
Dst

BELANJA
BELANJA OPERASI
Belanja Pegawai
a......

7
 b......
c......
Dst
Belanja Barang dan Jasa
a......
b......
c......
Dst
Belanja Bunga
a......
b......
c......
Dst
Belanja Lain-lain
a......
b......
c......
Dst

BELANJA MODAL
Belanja Tanah
a......
b......
c......
Dst
Belanja Peralatan dan Mesin
a......
b......
c......
Dst
Belanja Gedung dan Bangunan
a......
b......
c......
Dst
Belanja Jalan, Irigasi dan
Jaringan
a......
b......
c......
Dst
Belanja Aset Tetap Lainnya
a......
b......
c......
Dst
Belanja Aset Lainnya
a......
b......
c......
Dst
Jumlah
Surplus/ (Defisit)
PEMBIAYAAN
PENERIMAAN DAERAH
Penggunaan Sisa Lebih
Perhitungan Anggaran Tahun
Anggaran
Sebelumnya (SiLPA)

8
Divestasi
Penerimaan Utang/Pinjaman

Jumlah
Pembiayaan Netto
Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran
Tahun Berkenaan (SiLPA)

9
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG
FORMAT USULAN RBA PENDAPATAN PER UNIT/INSTALASI

Usulan Rencana Pendapatan per Unit/Instalasi

Tahun Anggaran :
Nomor Rencana Pendapatan
Uraian Ket
Rekening Volume Satuan Jumlah

Rencana Penerimaan
Tri wulan I Rp.
Tri wulan II Rp.
Tri wulan III Rp.
Triwulan IV Rp.
Rp.

.....,.............20...

Kepala Bagian/Bidang
Selaku Pejabat Teknis BLUD

......................

10
 LAMPIRAN V
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG
FORMAT RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PENDAPATAN,
BELANJA DAN PEMBIAYAAN

1. FORMAT RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PENDAPATAN

RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA Formulir
PERANGKAT DAERAH RKA-
SKPD
Provinsi / Kabupaten / Kota........................(1)
Tahun Anggaran....................(2)
Urusan
: X.XX..................................(3)
Pemertintah
Organisasi : X.XX.XX...........................(4)
Rincian Anggaran Pendapatan Satuan Kerja
Perangkat Daerah
Kode Uraia Rincian Jumlah (Rp)
Rekening n Perhitungan
Volum Satu Tarif
e an /
harg
a
1 … (5) 2 … 3 … (7) 4 … 5 … (9) 6 = (3x5) …
(6) (8) (10)
X Pendapatan
X X PAD
X X X
Lain-lain PAD yang
sah
X X X X Pendapatan BLUD
X X X X X Pendapatan BLUD
…
X X X X X ……………
Jumlah
……………………20…(11) Kepala
Satuan kerja Perangkat Daerah (12)
(ttd)
(nama lengkap)
NIP. …………………………………
Keterangan........................(13)
Tanggal Pembahasan:
Catatan Hasil Pembahasan:
1 .
2 .
dst.
Tim Anggaran Pemerintah Daerah:................................(14)
No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan
1
2
dst

11
 2. FORMAT RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BELANJA

RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA Formulir

PERANGKAT DAERAH RKA -
SKPD
Provinsi / Kabupaten / kota......................(1)
Tahun Anggaran.............................(2)
Urusan : X.XX.....................................................................(3)
Pemerintah
Organisasi : X.XX. XX..............................................................(4)
Program : X.XX.XX.XX........................................................(5)
Kegiatan : X.XX.XX.XX.XX...............................................(6)
Lokasi Kegiatan.............(7)
Jumlah Tahun n-1 Rp ……………………… (............................) … (8)
Jumlah Tahun nRp ……………………… (....................................) … (9)
Jumlah Tahun n+1 Rp ……………………… (...........................) … (10)
Indikator & Tolak Ukur Kinerja Belanja
Langsung .. (11)
Indikator Tolak Ukur Target
Kerja Kerja
Capaian Program
Masukan
Keluaran
Hasi
l
Kelompok Sasaran Kegiatan :..................................(12)
Rincian Anggaran Belanja Langsung
Program, Kegiatan dan Jenis Belanja Satuan Kerja Perangkat Daerah
Kode Rekening Uraian Jumlah
(Rp)
1 ……. 2… 3 … (15)
(13) (14)
X X X X XX Belanja Pegawai
X X X X XX XX Belanja Pegawai BLUD
X X X X XX Belanja Barang dan Jasa
X X X X XX XX Belanja Barang dan Jasa BLUD
X X X X XX Belanja Modal
X X X X XX XX Belanja Modal BLUD
Jumlah
…………, ……………………….20…..
(16) Kepala Satuan Kerja Perangkat
Daerah … (17)

(ttd)

(nama lengkap)
NIP………………………
………
Keterangan......................................(18)
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1 .
2 .
dst .
Tim Anggaran Pemerintah Daerah...........................................(19)

12
 No Nam NIP Jabatan Tanda
a Tangan
1
2
dst .

3. FORMAT RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PENERIMAAN

PEMBIAYAAN
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA Formuli
PERANGKAT DAERAH r RKA-
SKPD
Provinsi / Kabupaten / Kota........................(1)
Tahun Anggaran....................(2)
Urusan Pemertintah : X.XX................................(3)
Organisasi : X.XX.XX...........................(4)
Rincian Penerimaan Pembiayaan
Kode Rekening Jumlah
Uraian (Rp)
1 … (5) 2 … (6) 3 …. (7)
X X X XX XX
X X X XX XX
X X X XX XX
X X X XX XX
X X X XX XX
X X X XX XX
Jumlah Penerimaan
… (8)
…….,……………20…(9)
Kepala Satuan kerja Perangkat
Daerah … (10)
(ttd)
(nama lengkap)
XNIP.
…………………………
………
Keterangan........................(11)
Tanggal Pembahasan:
Catatan Hasil Pembahasan:
1 .
2 .
dst.
Tim Anggaran Pemerintah Daerah:................................(12)
No Nama NIP J Tanda
a Tangan
b
at
a
n
1
2
dst
.

4. FORMAT RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PENGELUARAN

13
 PEMBIAYAAN

Formulir
RKA-
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH SKPD
Provinsi / Kabupaten / Kota …………………. (1)
Tahun Ajaran ………………….(2)
Urusan Pemerintah : X.XX. ………………..(3)
Organisasi : X.XX. ………………..(4)
Rincian Pengeluaran Pembiayaan
Jumlah
Kode Rekening Uraian
(Rp)
1..(5) 2…(6) 3….(7)
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
Jumlah Pengeluaran … (8)
…………………………………20…(9)
Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah…(10)

(ttd)

(nama lengkap)
NIP. …………………….
Keterangan : ………………………..(11)
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1.
2.
dst
Tim Anggaran Pemerintah Daerah : ……………………………………….. (12)
Tanda
No Nama NIP Jabatan Tangan
1
2
dst

14
 LAMPIRAN VI
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANTO DG PASEWANG

LAPORAN PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN TAHUN
ANGGARAN….

Jumlah Bertambah/(Berkurang)
Kode Rekening Uraian Anggaran Realisasi s/d th Realisasi Realisasi
Dlm DPA Lalu Bulan Ini s/d Bulan Rp %
Ini .
1 2 3
PENDAPATAN
Jasa Layanan
Hibah
Hasil Kerja Sama
APBD
Lain-lain pendapatan BLUD yang
sah
Jumlah
BELANJA
BELANJA OPERASI
Belanja Pegawai
Belanja Barang dan Jasa
15
Belanja Bunga
Belanja Lain-lain
BELANJA MODAL
Belanja Tanah
Belanja Peralatan dan Mesin
Belanja Gedung dan Bangunan
Belanja Jalan, Irigasi dan Jaringan
Belanja Aset Tetap Lainnya
Jumlah
Surplus/(Defisit)
PEMBIAYAAN
PENERIAMAAN DAERAH
Penggunaan Sisa Lebih
Perhitungan Anggaran Tahun
Anggaran Sebelumnya (SiLPA)
Divestasi
Peneriaman Utang/Pinjaman
Jumlah
Pembiayaan Netto
Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran
Tahun Anggaran Berkenaan
(SiLPA)

……………, …………20….
DIREKTUR
RSUD LANTO DG. PASEWANG

………………………………………

16
 LAMPIRAN VII
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ)

Sehubungan dengan pengeluaran biaya BLUD .................................

Triwulan............ Tahun................ Sebesar, Rp..........
(...........................................).yang berasal dari pendapatan: jasa layanan
Hibah, Hasil Kerjasama dan Pendapatan lain-lain yang sah, adalaj
tanggung jawab kami,

Pengeluaran biaya tersebut di atas telah dilaksanakan dan dikelola

berdasarkan sistem pengendalian intern yang memadai dalam kerangka
pelaksanaan DPA, dan dibukukan sesuai Standar Akuntansi yang berlaku
pada BLUD dan bukti-bukti pengeluaran ada pada kami.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk mendapatkan

pengesahan pengeluaran biaya BLUD..........................

……………, …………20….
Pimpinan BLUD
(Tanda Tanagan)

(Nama Lengkap)
…………………………………….

17
 LAMPIRAN VIII
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

SURAT PERINTAH PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA BLUD (SP3B)

Periode xx-xx-xxxx s.d xx-xx-xxxx

Pemimpin BLUD RSUD Kabupaten

1 Saldo Awal Rp
2 Pendapatan Rp
3 Belanja Rp
4 Saldo akhir Rp
Untuk Periode I Tahun …
Dasar Pengesahan : Satker Kewenangan Nama Satker
Perda APBD No. 1.02.02.01 1.02
Perbup Penjabaran APBD
No.
DPA Pendapatan No. 1.02.02.00.00.4
DPA SKPD BL No. 1.02.1.02.02.29.10
N BELANJA PENDAPATAN
O Akun Jumlah Uang Akun Jumlah Uang

1 1.02.2.02.2.29.08 Rp 1.02.02.02.4.1.4.22.0 Rp. 20.123.324.74

18
 . 1 2

5.2.1.06.01
(Blnj Pegawai) Rp Saldo Awal Tahun….. Rp.
5.2.1.06.01
(Blnj Brg & Jasa) Rp
5.2.1.06.01
(Blnj Modal) Rp

Rp
Jumlah Belanja . Jumlah Pendapatan Rp.
Kepada : Bendahara Umum Daerah untuk dibukukan seperlunya
Yaitu : Pengesahan Pendapatan dan Belanja BLUD Triwulan ke.. Tahun Anggaran

……………, …………20….
DIREKTUR
RSUD LANTO DG. PASEWANG

………………………………………………..

19
 LAMPIRAN IX
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

FORMAT SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA BLUD (SP3B)

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA BLUD (SP2B)

SURAT PENGESAHAN
Logo Daerah PENDAPATAN BELANJA DAN
PEMBIAYAAN BLUD

PEMERINTAH KABUPATEN Nama BUD/Kuasa BLUD :

JENEPONTO Tanggal :
Nomor :
Tahun Anggaran :
Nomor :
Tanggal :
Kode BLUD :
Nama BLUD :
Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah :
Saldo Awal :
Pendapatan :
Belanja :
Saldo Akhir :

Telah disahkan pembiayaan sejumlah :

Penerimaan Pembiayaan :
Pengeluaran Pembiayaan :
………………… , ……………….. 20
BUD/Kuasa BUD

(Tanda Tangan)

(Nama Lengkap)
NIP : ……………………………..
……………, …………20….

BUD/Kuasa BUD

(Ttd)
(nama lengkap)

NIP :……………………………

20
 LAMPIRAN X
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN BLUD

SPJ PENDAPATAN
BLUD :
Pemimpin BLUD :
Bendahara Penerimaan :
Bulan/Tahun Anggaran :
Kode Uraian Jumlah Sampai Dengan Bulan Lalu Bulan Ini Sampai Denga Bulan Lalu
Rek Anggaran Penerimaa Penyetoran Sisa Penrimaan Penyetoran Sisa Jumlah Jumlah Sisa yg Sisa Anggaran yg belum %
n Anggaran Anggaran belum Terealisasi/Pelampiasa
yg yg Telah Disetor n Anggaran
Terealisas Disetor
i
1 2 3 4 5 6=(4- 7 8 9=(7- 10=(4+7) 11=(5+8) 12=(10- 13=(3-10)
5) 8) 11)

21
 LAMPIRAN XI
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

FORMAT BUKU BUKUPENERIMAAN DAN PENYETORAN

BUKU KAS PENERIMAAN DAN PENYETORAN
Periode xx. xx. xxxx s.d xx. xx. xxxx

No Tanggal Penerimaan Penyetoran

No. Cara Kode Rek Uraian Jumlah Tanggal No. STS Jumlah Ket.
Bukti Pembayaran

Jumlah Penerimaan :…………..

Jumlah yang Disetor :…………..
Saldo Kas di Bendahara Penerimaan :………….
Terdiri Atas :
a. Tunai Sebesar :...............
b. Bank Sebesar :...............
c. Lainnya :...............

Mengetahui Dibuat Oleh

Pemimpin BLUD Bendahara Penerimaan

………………………………….. ………………………………………..
NIP. …………………………. NIP. ………………………………..

22
 LAMPIRAN XII
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

LAPORAN REKAPITULASI PENERIMAAN HARIAN

Periode : …………

Kode Uraian Jumlah Bertambah

Rekening Anggaran Realisasi Realisasi Realisasi (Berkurang)
s/d Hari ini s/d Hari
Yang ini
Lalu
1 2 3 4 5 6 7

…....., ……….…………….. 20……

Bendahara Penerimaan

………………………………………..
NIP. ………………………………..

23
 LAMPIRAN XIII
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

FORMAT BUKU REGISTER BANK

BUKU REGISTER BANK

Periode xx. xx. xxxx s.d xx. xx. Xxxx

Tanggal No. Bukti Uraian Diterima Disetor

Jumlah

Dibuat Oleh
Bendahara Penerimaan

………………………………………..
NIP. ………………………………..

24
 LAMPIRAN XIV
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

FORMAT SURAT TANDA SETORAN (STS)

SURAT TANDA SETORAN

STS No……………………. Bank :

No. Rekening :…………….

Harap Diterima Uang Sebesar Rp…………

Terbilang
………………………………………………………………………………………………………...
Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :
No. Kode Rekening Uaraian Jumlah

JUMLAH

…………………
Dibuat Oleh
Mengetahui, Bendahara Penerimaan

……………………………….
……………………………….

25
 LAMPIRAN XV
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

FORMAT SURAT TANDA BUKTI PENERIMAAN

SURAT TANDA BUKTI PENERIMAAN

Tanda Bukti Penerimaan Bank :

No……………. Nomor Rekening :

Harap Diterima Uang Sebesar Rp…………

Terbilang
………………………………………………………………………………………………………...
Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :
No. Kode Rekening Uaraian Jumlah

JUMLAH

Dibuat Oleh
Bendahara Penerimaan

………………………………………..
NIP. ………………………………..

26
 LAMPIRAN XVI
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

FORMAT LEMBAR 1 SURAT PENGANTAR PERMINTAAN PEMBAYARAN

Nomor :………………….. Tahun: ……………….

SPP

Kode
1. SKPD :
2. Unit Kerja :
3. Alamat :
4. NO. DPA-BLUD/DPA-
BLUD DPAL-BLUD :
Tanggal DPA-BLUD/DPPA
BLUD/DPAL-BLUD
5. Tahun Anggaran :
6. Bulan :
7. Urusan Pemerintah :
8. Nama Program :
9. Nama Kegiatan :
Kepada Yth.
Pemimpin BLUD
SKPD…………………………

Dengan ini kami mengajukan Surat Permintaan pembayaran Sebagai berikut :

a. Jumlah Pembayaran yang Diminta : Rp:.....
b. Untuk Keperluan : ..............
c. Nama Bendahara pengeluaran pihak ketiga :
d. Alamat :
e. Nomor Rekening Bank :
f. Nama Bank :

Bendahara Pengeluaran
BLUD

(Nama Lengkap)
NIP.

27
 LAMPIRAN XVII
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

FORMAT LEMBAR 2 RINGKASAN SPP (SPP UP/GU/TU/LS)

(SPP UP/GU/LS)
Nomor :………………….. Tahun: ……………….
RINGKASAN

RINGKASAN KEGIATAN
1. Program :
2. Nama Kegiatan :
3. Nomor dan Tanggal DPA/DPPA/DPPAL-SKPD :
4. Nama Perusahaan :
5. Bentuk Perusahaan :
6. Alamat Perusahaan :
7. NPWP :
8. Nama Pimpinan Perusahaan :
9. Nama Bank :
10. Nomor Rekening :
11. No. Kontrak :
12. Kegiatan Lanjutan :
13. Waktu Pelaksanaan Kegiatan :
14. Deskripsi Pekerjaan : Ganti uang
Bulanan .............
RINGKASAN DPA-/DPPA/DPAL-SKPD
Jumlah Dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD RP
RINGKASAN SPD
Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana
……………………………….. ………………………………….. Rp………………
Jumlah Rp……………...
Jumlah yang belum di SPD-kan Rp……………...
RINGKASAN BELANJA
1. Belanja UP/GU/TU Rp……………...
2. Belanjda LS Rp……………...
Jumlah Rp……………...
Sisa SPD yang telah diterbitkan, belum di belanjakan Rp……………...

…., ……….. 20……

Bendahara Pengeluaran

(Nama Lengkap)
NIP.

28
 LAMPIRAN XVIII
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

FORMAT LEMBAR 3 RINCIAN (SPP/UP/GU/LS)

RINCIAN

NO KODE URAIAN JUMLAH

REKENING (RP)
………………………………………………………………..
.
………………….
JUMLAH
Terbilang : ……………………………….
…………………………………

Bendahara Pengeluaran
BLUD

(Nama Lengkap)
NIP.

29
 FORMAT BUKU KAS UMUM

LAMPIRAN XIX
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

BUKU KAS UMUM

Periode xx. xx. xxxx s.d xx. xx. Xxxx

Tangga No. Uraian Kode Terima Setor Saldo

l Bukt Rekeni
i ng

Jumlah

Mengetaui Dibuat Oleh

Pemimpin BLUD Bendahara Pengeluaran

……………………………….
……………………………….
NIP. ……………………………….. NIP.
………………………………..

30
 LAMPIRAN XX
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

FORMAT BUKU BUKU BANK

BUKU PEMBANTU SIMPANAN BANK

Periode xx. xx. xxxx s.d xx. xx. Xxxx

Tanggal No. Bukti Uraian Diterima Disetor

JUMLAH

Dibuat Oleh
Bendahara Pengeluaran

……………………………………..
NIP. ………………………………..

31
 LAMPIRAN XXI
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

FORMAT BUKU PAJAK

BUKU PEMBANTU PAJAK

Periode xx. xx. xxxx s.d xx. xx. Xxxx

Tangga No. Uraian Terima Setor Saldo

l Bukt
i

Jumlah

Mengetaui Dibuat Oleh

Pemimpin BLUD Bendahara Pengeluaran

……………………………….
……………………………….
NIP. ……………………………….. NIP.
………………………………..

32
 LAMPIRAN
LAMPIRANXXII
XXIII
PERATURAN
PERATURANBUPATI
BUPATIJENEPONTO
JENEPONTO
NOMOR
NOMOR TAHUN
TAHUN 2022
2022
TENTANG
TENTANG
PEDOMAN
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
PENATAUSAHAAN
KEUANGAN
KEUANGAN BADANLAYANAN
BADAN LAYANAN
UMUM
UMUM DAERAH
DAERAH PADA
PADA UNIT
UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT
SAKITUMUM
UMUMDAERAH
DAERAH
LANTO DG. PASEWANG
LANTO DG. PASEWANG

FORMAT BUKU UANG MUKA/PANJAR

BUKU PANJAR
Periode xx. xx. xxxx s.d xx. xx. Xxxx

Tanggal No. Bukti Uraian Debet Kredit

JUMLAH

Mengetaui Dibuat Oleh

Pemimpin BLUD Bendahara Pengeluaran

……………………………….
……………………………….
NIP. ……………………………….. NIP.
………………………………..

33
 FORMAT BUKU KENDALI KEGIATAN

Nama Kegiatan :………….

Bulan/Tahun :………….

Kode Uraia Anggara Realisasi s/d periode Realisasi s/d periode Jumla Saldo
Rek. n n bulan lalu bulan ini h SPJ Anggaran
Saat ini
UP/GU Ls Jumlah UP/GU Ls Jumlah

JUMLAH TOTAL

PTK Staff Administrasi

………………………………. ……………………………….

NIP. ……………………………….. NIP. ………………………………..

34
 LAMPIRAN XXIV
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

PEMERINTAH KABUPATEN
JENEPONTO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANTO DG
PASEWANG

LAPORAN REKAPITULASI PENGELUARAN

PERINCIAN BELANJA Periode.........................

Kode Realis Realis Realisasi s/d Saldo

Reken Urai Anggar asi asi Periode Ini Angga
ing an an s/d Perio Rp % ran
perode de . Saat Ini
Lal Ini
u
1 2 3
BELANJA
BELANJA OPERASI
Belanja Pegawai
a......
b......
c......
Dst
Belanja Barang
dan Jasa
a......
b......
c......
Dst
Belanja Bunga
a......
b......
c......
Dst
Belanja Lain-lain
a......
b......
c......
Dst

BELANJA MODAL
Belanja Tanah
a......
b......
c......
Dst
Belanja Peralatan
dan Mesin
a......
b......
c......
Dst

35
 Belanja Gedung
dan Bangunan
a......
Belanja Jalan, Irigasi,
dan Jaringan
a......
b......
c......
Dst
Belanja Aset
Tetap Lainnya
a......
b......
c......
Dst
Belanja Aset
Lainnya
a......
b......
c......
Dst
J U M L A H

…………………
Bendahara Pengeluaran

…………………………

36
 LAMPIRAN XXV
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

FORMAT REGISTER SPP

REGISTER SPP
Periode xx. xx. xxxx s.d xx. xx. Xxxx

Tanggal No. SPP Uraian Debet

Mengetaui Dibuat Oleh

Pemimpin BLUD Bendahara
Pengeluaran

………………………………. ……………………………….
NIP. ……………………………….. NIP. ………………………………..

37
 LAMPIRAN XXVI
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

FORMAT SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

No. SPP Dari : Pemimpin BLUD

Tanggal Nomor :
Tanggal :
Tahun
Anggaran : ………………………….
Bank / Pos :
Hendaklah mencairkan / memindah bukukan dari baki Rekening Nomor : uang
sebesar
Terbilang : …………………..
Kepada :
NPWP :
No. Rekening Bank :
Bank/Pos :
Keperluan Untuk :
NO. REKENING URAIAN JUMLAH

Potongan – potongan :
NO. REKENING URAIAN JUMLAH

Informasi : (Tidak mengurangi jumlah Pembayaran SPM)

NO. REKENING URAIAN JUMLAH

SPM yang dibayarkan

Jumlah yang diminta Rp. 0.00
Jumlah Potongan Rp. 0.00
Jumlah yang Dibayarkan Rp. 0.00
Uang Sejumlah

Jeneponto,
Pemimpin BLUD

…………………………………………….

38
 LAMPIRAN XXVII
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

LAMPIRAN DATA PENDUKUNG SURAT

PERTANGGUNGJAWABAN BELANJA
(SPJ).

1. LAMPIRAN DATA PENDUKUNG SPP-LS HONORARIUM

1.1. HONORARIUM PNS
1.1.1. Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan, Honor
Tim dan sejenisnya harus dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan PA/KPA;
b. SK Tim (untuk pegajuan pertama dan/atau
kalau ada perubahan personil);
c. Tanda Terima honor sesuai SK Tim;
d. Bukti setor PPh Pasal 21.
e. Surat Undangan, Daftar Hadir dan Laporan
Hasil Sidang/Notulen untuk honor sidang.
1.1.2. Honorarium Pejabat/Pokja Pemilihan Pengadaan
Barang dan Jasa
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan PA/KPA
b. SK Tim;
c. Tanda Terima honor sesuai SK Tim;
d. Bukti setor PPh Pasal 21;
e. Surat Permohonan Pemrosesan Pengadaan
Barang Jasa dari PPKom.
1.1.3. Honorarium Pj.PHP/PPHP harus dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan PA/KPA;
b. SK Tim;
c. Tanda Terima honor sesuai SK Tim;
d. FC Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan;
e. Bukti setor PPh Pasal 21;
1.1.4. Honorarium Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber
harus dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan PA/KPA;
b. Surat Permohonan Narasumber
bagi Narasumber dari luar instansi;
c. Tanda Terima honor;

39
 d. SKPemimpin BLUD tentang
Penetapan Narasumber/Tenaga
Ahli/Instruktur;
e. Jadwal;
f. Daftar Hadir Narasumber;
g. Bukti setor PPh Pasal 21.

1.1.5. Pembayaran Insentif Jasa Medis/Jasa

Pelayanan harus dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, danPA/KPA
b. Peraturan Bupati/Surat Keputusan yang
mendasari (untuk pengajuan yang pertama
dan/atau kalau ada perubahan regulasi
dan/atau personil);
c. Tanda Terima Uang;
d. Bukti Setor PPh 21;

1.2. HONORARIUM NON PNS

1.2.1. Honorarium Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber
harus dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan PA/KPA;
b. Tanda Terima honor;
c. SK Pemimpin BLUD tentang
Penetapan Narasumber/Tenaga
Ahli/Instruktur ;
d. Jadwal;
e. Daftar Hadir Narasumber;
f. Bukti setor PPh Pasal 21.
1.2.2. Upah Harian harus dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan PA/KPA;
b. Tanda terima upah harian;
c. Daftar hadir penerima upah harian;
d. Surat Perintah atau Surat Tugas;
e. Bukti setor PPh Pasal 21 atas upah yang
memenuhi batas minimal pengenaan pajak.
1.2.3. Upah Borongan harus dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran/ PPKom, dan
PA/KPA;
b. Tanda terima upah borongan;
c. Perjanjian pemborongan;
d. Bukti setor PPh sesuai ketentuan yang berlaku.

1.3. UANG LEMBUR

Uang Lembur PNS/Non PNS harus dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran PPKom, dan PA/KPA;

40
 b. Surat Perintah Lembur yang memuat nama
personil yang melaksanakan lembur, hari
dan tanggal pelaksanaan lembur, dan jenis
pekerjaan yang diselesaikan secara lembur;
c. Daftar Hadir Lembur sesuai Surat Perintah
Lembur;
d. Tanda Terima uang lembur;
e. Bukti setor PPh Pasal 21;
Catatan :

 lembur adalah melaksanakan pekerjaan

yang dilakukan diluar jam kerja dengan
perhitungan minimal 1 jam.
 Lembur yang dilakukan 3 jam berturut-turut,
berhak mendapatkan uang makan.

1.4. BELANJAPERJALANAN DINAS UMUM

1.4.1. PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH DAN
LUAR DAERAH:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan
PA/KPA
b. Surat tugas;
c. Suratperintah perjalanan dinas (SPPD)
yang dibuatuntuksatu
orangsatuSPPDdan hanyaberlakuuntuk
1(satu)kaliperjalanan dinas;
d. Laporan hasil perjalanan dinas;
e. Daftarpenerimaanuang perjalanan dinas;
f. Perjalanandinas yang menggunakan
kendaraan dinas dilampiri dengan nota
BBMsesuai penggunaan;
g. Biaya penginapan/hotel
dibuktikan dengan
kuitansi/invoice
hotel/penginapan;dan
h. Daftarpenggunaanriil untuk pengeluaran
yang tidak bisa diterbitkan nota/invoice
Catatan: surat tugas untuk anggota tim yang
berasal dari SKPD lain,
ditandatangani oleh kepala SKPD
atasan langsung dari personil yang
bersangkutan, sedangkan SPPD
dterbitkan oleh pemilik kegiatan.

1.4.2. BELANJAPERJALANAN DINAS

PENGIRIMAN/RUJUKAN PASIEN/PENGIRIMAN
JENAZAH
1. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan
PA/KPA
2. Surat Perintah Tugas Pengiriman/Rujukan
Pasien/Jenazah yang ditanda tangani oleh
dokter jaga yang memuat :
a. Nama Pengemudi/dokter/perawat/petugas
lain;
b. Keperluan;
c. Nama & alamat Pasien;
d. Bangsal/kelas mondok pasien;
e. Tujuan;
f. Tanggal & Jam Berangkat;
g. Tanggal&Jam Kembali;
h. Penjamin;
i. Tanda tangan & cap basah dokter
jaga yang memberikan tugas;
j. Tanda tangan petugas;
41
 k. Tanda tangan & cap tempat yang dituju,
sebagai bukti bahwa pengiriman sudah
sampai.
3. Daftar penerimaan uang perjalanan dinas;
4. NotaPembelian
BBM; Catatan
:
 Tanda tangan & Cap harus basah semua.
 Surat Perintah Tugas
Pengiriman/Rujukan Pasien dibuat
rangkap 3 (tiga) untuk PPKom,
Bendahara Penerimaan dan Penjamin

2. LAMPIRAN DATA PENDUKUNG SPP/SPM-LS DAN SPJ

BARANG / JASA
2.1. Pengadaanbarang/jasasampai denganRp.50.000.000,-
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan KPA/PA;
b. Kwitansi/Nota/Faktur/tanda bukti pembayaran dari
penyedia;
c. Berita Acara pemeriksaan hasil pekerjaan untuk
belanja paling sedikit Rp.10.000.000,- oleh Pj.PHP
d. Tanda Bukti Penerimaan Barang/jasa yang di
tanda tangani penyedia dengan Kepala
Instalasi/Kepala Unit dan/atau PPTK;
e. Bukti Setoran Pajak (PPN/PPh dan STS untuk
pajak restoran).
2.2. Pengadaanbarang/jasa d a n j a s a l a i
n n y a diatas Rp.50.000.000,-s.d
Rp.200.000.000,-
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan KPA/PA.
b. Nota/faktur/ tanda buktipembayaran dari penyedia;
c. Surat perintahkerja(SPK);
d. BApenerimaan barangyang di tandatangani
penyedia dengan PPKom;
e. BA pemeriksaan hasil pekerjaan oleh Pj.PHP;
f. BA serah terima pekerjaanyang di
tandatangani penyedia dengan PPKom (untuk
jasa dan jasa lainnya);
g. Surat permohonanpembayaran;
h. Fakturpajak/Bukti Setoran Pajak
(PPn/PPh)/STS pajak restoran;
2.3. Pengadaan barang/jasa dan jasa lainnya diatas
Rp.200.000.000,- a. Kwitansi Dinas dilengkapi
tanda tangan Bendahara
Pengeluaran, PPKom, dan PA/KPA.
b. Nota/faktur/tanda bukti pembayaran dari penyedia;
c. Surat Perjanjian Kontrak;
d. BA penerimaan barang yang di tandatangani
penyedia dengan PPKom;
e. BA pemeriksaan hasil pekerjaan oleh PPHP;
f. BA serah terima pekerjaan yang
ditandatangani penyedia dengan PPKom
(untuk jasa dan jasa lainnya);
g. Surat permohonanpembayaran;
h. Faktur pajak dan Bukti Setoran Pajak(PPn/PPh)
2.4. Pengadaan jasa konsultansi sampai
dengan Rp.100.000.000,-
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan KPA/PA;
b. Kwitansi tanda bukti pembayaran dari penyedia
c. SPK ;
d. Beritaacaraserah terimapekerjaan;
42
 e. Suratpermohonanpembayaran;
f. Fakturpajak dan Bukti Setoran (PPn/PPh).
2.5. Pengadaan jasakonsultansi diatas Rp.100.000.000,-
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan KPA/PA;
b. Kwitansi tanda bukti pembayaran dari pihak
penyedia;
c. Surat Perjanjian Kontrak;
d. Beritaacaraserah terimapekerjaan;
e. Surat permohonan pembayaran;
f. Fakturpajak/Bukti Setoran Pajak (PPn/PPh);
g. Khusus untuk pekerjaan konsultan yang
perhitungan harganya menggunakan biaya
personil (billingrate), berita acara prestasi
kemajuan pekerjaan dilampiri dengan bukti
kehadiran dari tenaga konsultan sesuai
pentahapan waktu pekerjaan dan bukti
penyewaan/pembelian alat penunjang serta bukti
pengeluaran lainnya berdasarkan rincian dalam
surat penawaran.
2.6. Pembayaran biaya langganan daya dan jasa (listrik,
telepon air, internet):
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan KPA/PA;
b. Bukti tagihan dayadan jasa;
c. Nomor rekening pihak ketiga (PTPLN, PT Telkom,
PDAM dll);
d. Dalam hal pembayaran langganan daya dan jasa
belum dapat dilakukan secara langsung, dapat
dilakukan pembayaran dengan UP;
2.7. Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas
harus dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, PA/KPA, dan
khusus pembelian gas dilengkapi stempel toko;
b. Print out/Nota pembelian BBM;
c. Bukti setor PPN atas pembelian Gas dan
Pelumas di atas Rp.1.000.000,- kecuali
pembelian BBM kendaraan di SPBU tidak
dikenakan pajak;
d. Bukti setor PPh Pasal 22 atas pembelian Gas
dan Pelumas di atas Rp.2.000.000,- kecuali
pembelian BBM kendaraan di SPBU tidak
dikenakan pajak;
2.8. Belanja Sertifikasi/Lisensi harus dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan PA/KPA;
b. Nota/Kuitansi tanda bukti pembayaran dilengkapi
stempel pihak penyelenggara;
c. Bukti/dokumen hasil sertifikasi.
2.9. Belanja Transportasi dan Akomodasi harus dilengkapi
dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran PPKom, dan KPA/PA,
toko/penyedia jasa dan stempel;
b. Tanda terima uang transport dan akomodasi;
c. Nota pembayaran hotel/penginapan narasumber
dilengkapi stempel hotel/penginapan;
d. SK Pemimpin BLUD tentang Penetapan bantuan
transport dan Akomodasi;
43
 e. Daftar kehadiran peserta Khusus untuk bantuan
transport peserta pelatihan/sosialisasi/work
shop dan lainnya yang sejenis .
2.10. Biaya Dokumentasi dan Biaya Dekorasi harus
dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, KPA/PA;
b. Nota/bukti pembayaran dari penyedia;
c. Bukti Setor PPh Pasal 23 atas jasa dokumentasi dan
dekorasi;
d. Bukti setor PPN atas jasa dokumentasi dan
dekorasi di atas Rp.1.000.000.00.
e. Atas Belanja di atas Rp 50.000.000.00 agar
melampirkan :
 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan.
2.11. Belanja Jasa Iuran harus dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan KPA/PA;
b. Kuitansi/bukti pembayaran dilengkapi stempel
pihak penerima;
c. Surat tagihan.
2.12. Belanja Premi Asuransi Dengan BUMN (BPJS
Ketenaga Kerjaan, BPJS Kesehatan, Dll)
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan KPA/PA;
b. Kwitansi/tanda bukti pembayaran yang
ditandatangani dan stempel penyedia jasa
c. Surat Permohonan Pembayaran;
d. Surat perjanjian kerjasama (untuk pengajuan yang
pertama);
2.13. Belanja Premi Asuransi Dengan Penjamin Swasta
(Bumida, Dll)
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan KPA/PA;
b. Kwitansi/tanda bukti pembayaran yang
ditandatangani dan stempel penyedia jasa
c. Surat Permohonan Pembayaran;
d. Surat perjanjian kerja sama (untuk pengajuan yang
pertama);
e. BA serah terima pekerjaan yang ditandatangani
penyedia jasa dengan PPKom.
2.14. Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor
2.14.1Belanja Jasa Service harus
dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom dan KPA/PA;
b. Kuitansi/Nota/bukti pembayaran untuk belanja
s/d Rp.50.000.000,-
c. Permohonan Pembayaran untuk belanja diatas
Rp. 50.000.000,-
d. BA Serah Terima Pekerjaanantara penyedia
dengan PPKom untuk belanja diatas
Rp.50.000.000,- ;
e. Bukti setor PPh Pasal 23 atas jasa service;
f. Bukti setor PPN atas jasa servis di atas
Rp.1.000.000,-
g. Atas Belanja di atas Rp.50.000.000,-

44
 sampai dengan Rp.200.000.000,-agar
melampirkan SPK
h. Atas belanja barang diatas
Rp.200.000.000,- melampirkan Surat
Perjanjian Kontrak.
2.14.2 Belanja Pembelian Suku Cadang harus dilengkapi
dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan
KPA/PA;
b. Kuitansi/Nota/bukti pembayaran untuk
belanja s/d Rp. 50.000.000,-
c. Permohonan Pembayaran untuk belanja
diatas Rp. 50.000.000,-
d. Tanda bukti Penerimaan Barang antara
penyedia dengan PPTK untuk belanja
sampai dengan Rp. 50.000.000,-
e. BA Pemeriksaan Pekerjaan antara Penyedia
dengan PPKom untuk belanja diatas
Rp. 50.000.000,-
f. Bukti setor PPh Pasal 22 atas belanja suku
cadang diatas Rp. 2.000.000,-;
g. Bukti setor PPN atas jasa servis di atas
Rp.1.000.000,-
h.Atas Belanja di atas Rp.50.000.000,-
sampai dengan Rp.200.000.000,- agar
melampirkan SPK
i. Atas belanja barang diatas
Rp.200.000.000,- melampirkan Surat
Perjanjian Kontrak.
2.14.3 Belanja Jasa KIR harus dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan
PA/KPA;
b. Bukti pembayaran dilengkapi stempel
penyedia jasa KIR.
2.14.4 Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan
harus dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tangan tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan
KPA/PA;
b. Bukti pembayaran resmi dari instansi
berwenang.
2.15. Belanja Makanan Dan Minuman
2.15.1 Belanja Makanan dan Minuman Harian
Pegawai harus dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan
PA/KPA;
b. Kuitansi/nota toko/tanda bukti
pembayaran dilengkapi dengan stempel
toko/penyedia atas belanja s/d Rp.
50.000.000,-
c. Surat Perintah Lembur yang memuat nama
personil yang melaksanakan lembur, hari
dan tanggal pelaksanaan lembur, dan jenis

45
 pekerjaan yang diselesaikan secara lembur
(untuk makmin lembur);
d. Daftar Hadir;
e. Bukti setor pajak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
2.15.2 Belanja Makanan dan Minuman Harian
Pegawai untuk extra fooding dilengkapi
dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan
PA/KPA;
b. Kuitansi/nota toko/tanda bukti
pembayaran dilengkapi dengan stempel
toko/penyedia atas belanja s/d Rp.
50.000.000,-
c. Bukti setor pajak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
d. Atas belanja barang diatas Rp.50.000.000,-
s/d Rp.200.000.000,- melampirkan SPK
sedangkan belanja barang diatas
Rp.200.000.000,- dengan Surat Perjanjian
Kontrak.
2.20.3 Belanja Makanan dan Minuman Rapat
harus dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan
PA/KPA,
b. Kuitansi/Nota toko/tanda bukti pembayaran
dilengkapi dengan stempel toko/penyedia
atas belanja s/d Rp. 50.000.000,-
c. Bukti setor pajak sesuai dengan ketentuan
yang berlaku;
d. Undangan rapat;
e. Daftar hadir rapat;
f. Notulen atau Laporan Hasil Rapat;
g. Atas belanja barang diatas Rp.50.000.000,-
s/d Rp.200.000.000,- dengan SPK
sedangkan belanja barang diatas
Rp.200.000.000,- dengan Surat Perjanjian
Kontrak.
2.20.4 Belanja Makanan dan Minuman Tamu harus
dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan
PA/KPA;
b. Kuitansi/nota toko/tanda bukti
pembayaran dilengkapi dengan stempel
toko/penyedia atas belanja s/d Rp.
50.000.000,-
c. Bukti setor pajak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
d. Fotocopy daftar hadir;
2.20.5 Belanja Makanan dan Minuman Pasien harus
dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan
KPA/PA;
46
 b. Kuitansi/nota toko/ tanda bukti
pembayaran dilengkapi dengan stempel
tokopenyedia ataas belanja s/d Rp.
50.000.000,-
c. Tanda bukti penerimaan barang yang
ditandatangani oleh Kepala Instalasi
dan/atau PPTK untuk belanja sampai
dengan Rp. 50.000.000,-
d. BA Pemeriksaan hasil pekerjaan yang
ditanda tangani penyedia dengan PPKom
untuk Belanja diatas Rp. 50.000.000,-
e. Surat Permohonan Pembayaran atas
belanja diatas Rp. 50.000.000,-
f. Bukti setor pajak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
g. Atas belanja barang diatas Rp.50.000.000,-
s/d Rp.200.000.000,- dengan dengan SPK
sedangkan belanja barang diatas Rp.
200.000.000,- dengan Surat Perjanjian
Kontrak.

2.20.6 Belanja Obat dan pakai habis medis dan

belanja KSO dilampiri :
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan
KPA/PA;
b. Surat Pesanan
c. Kuitansi/nota/faktur/tanda bukti
pembayaran dilengkapi dengan stempel
toko/penyedia.
d. Tanda bukti penerimaan yang
ditandatangani Kepala Instalasi/Kepala
Unit dan/atau PPTK;
e. BeritaAcara pemeriksaan hasil pekerjaan
untuk belanja paling sedikit
Rp.10.000.000,- oleh Pj.PHP;
f. Surat Permohonan Pembayaran atas
belanja diatas Rp. 50.000.000,-
g. Bukti setor PPN sesuai ketentuan yang
berlaku atas belanja di atas Rp 1.000.000,-
;
h. Bukti setor PPh sesuai ketentuan yang
berlaku atas Rp.2.000.000,-;
i. Atas belanja barang diatas Rp.50.000.000,-
s/d Rp.200.000.000,-dengan SPK
sedangkan belanja barang diatas Rp.
200.000.000,- dengan Surat Perjanjian
Kontrak

2.16. BELANJA SEWA

2.21.1 Belanja Sewa Lahan/GedungKantor
harus dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan
PA/KPA;
b. Kuitansi/nota/tanda bukti pembayaran

47
 dari penyedia sewa dilengkapi dengan
stempel toko/penyedia atas belanja s/d
Rp. 50.000.000,-
c. Bukti setor PPN sesuai dengan
ketentaun yang berlaku atas belanja sewa
di atas Rp.1.000.000,- ;
d. Surat perjanjian kerja sama;
e. Bukti pajakPPh sesuai ketentuan yang
berlaku;
2.21.2 Belanja Sewa Sewa Ruang
Rapat/Pertemuan, harus dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan
PA/KPA;
b. Kuitansi/nota/tanda bukti pembayaran
dari penyedia sewa dilengkapi dengan
stempel toko/penyedia atas belanja s/d
Rp. 50.000.000,-
c. Bukti setor PPN sesuai dengan
ketentaun yang berlaku atas belanja sewa
di atas Rp.1.000.000,- ;
d. Bukti setor PPh sesuai ketentuan yang
berlaku ;
e. Atas belanja barang diatas
Rp.50.000.000,- s/d Rp.200.000.000,-
dengan SPK sedangkan belanja barang
diatas Rp.200.000.000,- dengan Surat
Perjanjian Kontrak.
2.21.3 Belanja Sewa Sarana Mobilitas
Belanja Sewa Sarana Mobilitas, Belanja Sewa
Sarana Sewa Eskavator/Buldoser/Mobil
Pemadam Kebakaran dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan
PA/KPA;
b. Kuitansi/nota toko/tanda bukti
pembayaran dilengkapi dengan stempel
toko/penyedia ataas belanja s/d Rp.
50.000.000,-
c. Bukti setor PPN untuk sewa sarana
mobilitas di atas Rp.1.000.000,- kecuali
untuk kendaraan umum (plat kuning)
dibebaskan dari PPN;
d. Bukti setor PPh Pasal 23 atas belanja sewa
sarana mobilitas.
e. Atas belanja barang diatas
Rp.50.000.000,- s/d Rp.200.000.000,-
diganti dengan SPK sedangkan belanja
barang diatas Rp.200.000.000,- dengan
Surat Perjanjian Kontrak.
2.21.4 Belanja Sewa Perlengkapan Dan Peralatan
Kantor Belanja Sewa Meja Kursi / Komputer
dan Printer / Proyektor / Generator / Tenda
/ Pakaian AdatTradisional
/ Sound System/ Dedicate Server / Colocation
(Koneksi Internet) / Peralatan Dapur / Alat
Kesehatan, peralatan pelatihan harus

48
 dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom,
PA/KPA/PA ;
b. Kuitansi/nota toko/penyedia dilengkapi
dengan stempel toko/penyedia;
c. Bukti setor PPN sesuai dengan ketentuan
yang berlaku atas belanja sewa di atas
Rp.1.000.000,- ;
d. Bukti setor PPh Pasal 23 atas belanja sewa ;
e. Atas belanja barang diatas Rp.50.000.000,-
s/d Rp.200.000.000,- dengan SPK
sedangkan belanja barang diatas
Rp.200.000.000,- dengan Surat Perjanjian
Kontrak.

2.17. BELANJA KURSUS, PELATIHAN, SOSIALISASI DAN

BIMBINGAN TEKNIS/WORK SHOP
2.22.1 Belanja
Kursus/Pelatihan/Sosialisasi/Bimbingan
Teknis/Work Shop dan lainnya yang
sejenis(pengiriman peserta) harus dilengkapi
dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan
PA/KPA;
b. Bukti pembayaran yang dilengkapi stempel
dan tanda tangan instansi penyelenggara;
c. Undangan dari pihak penyelenggara dan
/atau dasar pelaksanaan;
d. Surat Tugas dan Surat Perintah Perjalanan
Dinas;
e. Laporan hasil
kursus/pelatihan/sosialisasi/ bimbingan
teknis.
2.22.2 Belanja Kontribusi studi banding harus
dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, dan
PA/KPA;
b. Bukti pembayaran yang dilengkapi stempel
dan tanda tangan instansi yang dituju;
c. Surat Tugas dan Surat Perintah Perjalanan
Dinas;
d. Laporan hasil studi banding.

2.18. BELANJA MODAL

2.23.1 Pengadaan Alat-Alat Berat/Alat-Alat Angkutan
Darat Bermotor/Alat-Alat Angkutan Darat
Tidak Bermotor/ Alat- Alat Bengkel/Alat-Alat
Listrik/Peralatan Kantor/ Perlengkapan
Kantor/ Komputer/Mebelair/Peralatan
Dapur/Penghias Ruangan Rumah
Tangga/Alat-Alat Studio/Alat-Alat
Komunikasi/Alat-Alat Ukur/Alat-Alat
Kedokteran/Alat-Alat Laboratorium/ Barang
Bercorak Kesenian, Kebudayaan dilengkapi
dengan :
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
49
 Bendahara Pengeluaran, PPKom,
PA/KPA/PA;
b. Kuitansi/nota toko/penyedia dilengkapi
dengan stempel toko/penyedia
c. Berita Acara Penerimaan Barang
antarapenyedia dengan PPKom;
d. Berita Acara Pemeriksaan hasil
pekerjaan antara penyedia dengan
PjPHP/PPHP;
e. Permohonan Pembayaran untuk
belanja diatas Rp. 50.000.000,- ;
f. Bukti setor PPN atas pembelian di atas
Rp.1.000.000,-
g. Bukti setor PPh Pasal 22 atas pembelian di
atas Rp.2.000.000,- ;
h. Atas belanja diatas Rp. 50.000.000,- s/d
Rp.200.000.000,- dengan SPK sedangkan
belanja diatas Rp. 200.000.000,- dengan
Perjanjian Kontrak Kerja.

2.23.2 BELANJA MODAL

PENGADAANKONSTRUKSI.
2.23.2.1 Pengajuan Uang Muka Kerja:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda
tangan Bendahara Pengeluaran,
PPKom, PA/KPA;
b. Kuitansi dari penyedia;
c. Permohonan Pembayaran Uang Muka,
d. Rencana Penggunaan Uang Muka:
e. Bukti Setor PPN dan PPh Pasal 4 ayat
2;
f. Atas Belanja Modal Konstruksi
sampai denganRp.200.000.000,-
dengan melampirkan SPK ;
g. Atas Belanja di atas
Rp.200.000.000,- dengan
melampirkan Perjanjian Kontrak
Kerja.
2.23.2.2 Pengajuan Termin :
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda
tangan Bendahara Pengeluaran,
PPKom, PA/KPA,
b. Kuitansi dari penyedia jasa;
c. Permohonan Pembayaran Termin;
d. Bukti Setor PPN dan PPh Pasal 4 ayat
2;
e. BA Serah Terima Pekerjaan antara
Penyedia dengan PPKom;
f. BA Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
antara Penyedia dengan
Pj.PHP/PPHP;
g. Jaminan Pelaksanaan sesuai
ketentuan yang berlaku (termin
pertama)
h. Jaminan Pemeliharaan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan
Berita Acara Penyerahan Pertama
(Termin Terakhir);
i. Foto atau dokumentasi progress fisik;
50
 j. Atas Belanja Modal Konstruksi
sampai dengan Rp.200.000.000,-
melampirkan SPK.
k. Atas Belanja di atas
Rp.200.000.000,- melampirkan
Perjanjian Kontrak Kerja.
l. Surat pemberitahuan pekerjaan
putus kontrak dari PPKom apabila
pekerjaan mengalami putus
kontrak dengan dilampiri STS atas
Jaminan Pelaksanaan;
m. Surat pemberitahuan potongan
denda keterlambatan dari PPKom
apabila pekerjaan mengalami
keterlambatan dengan dilampiri
STS;

2.23.3 Belanja Modal Pengadaan Instalasi Listrik &

Telepon harus dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom,
PA/KPA;
b. Kuitansi/nota/tanda bukti pembayaran
dilengkapi dengan stempel penyedia
c. BA serah terima pekerjaan antara
Penyedia dengan PPKom;
d. BA Pemeriksaan Hasil Pekerjaan antara
penyedia dengan Pj.PHP/PPHP.
e. Bukti setor PPN atas pembelian di atas
Rp.1.000.000,-;
f. Bukti setor PPh sesuai dengan ketentuan
yang berlaku atas pengadaan jasa
instalasi.
g. Atas belanja barang diatas Rp.
50.000.000,- s/d Rp. 200.000.000,-
dengan SPK sedangkan belanja barang
diatas Rp.200.000.000,- dengan Surat
Perjanjian Kontrak.
2.23.4 Belanja Modal Pengadaan
Buku/Kepustakaan harus dilengkapi dengan:
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, PA/KPA;
b. Kuitansi/nota toko/penyedia dilengkapi
dengan stempel toko/penyedia atas belanja
s/d Rp. 50.000.000,-
c. BA Penerimaan barang antara Penyedia
dengan PPKom;
d. Berita Acara Pemeriksaan Hasil
Pekerjaanantara penyedia dengan
Pj.PHP/PPHP ;
e. Bukti setor PPN atas pembelian di atas
Rp.1.000.000,- kecuali pengadaan buku
tertentu dibebaskan dari PPN;
f. Bukti setor PPh Pasal 22 atas pengadaan
di atas Rp.2.000.000,- ;
g. Atas belanja barang diatas Rp.
50.000.000,- s/d Rp. 200.000.000,-
dengan SPK sedangkan belanja barang

51
 diatas Rp.200.000.000,- dengan Surat
Perjanjian Kontrak.

3. KETENTUAN UMUM LAINNYA

3.1 Belanja di atas Rp.50.000.000,- agar melampirkan
surat permohonan pembayaran dari
toko/rekanan/pihak ketiga;
3.2 Untuk belanja obat, barang habis pakai :
a. Berita Acara pemeriksaan hasil pekerjaan untuk
belanja paling sedikit Rp.10.000.000,-oleh Pj.PHP.
b. sampai dengan Rp. 50.000.000,- melampirkan
tanda bukti penerimaan barang/jasa yang ditanda
tangani oleh Kepala Instalasi/Kepala Unit dan
/atau PPTK.
c. Diatas Rp. 50.000.000,- melampirkan BA
penerimaan barang/jasa yang di tandatangani
penyedia dengan PPKom.
3.3 Pj.PHP melakukan pemeriksaan administrasi atas
pengadaan barang/jasapaling sedikit Rp. 10.000.000,-
sampai dengan Rp. 200.000.000,-dan untuk
pekerjaan konsultasi atas belanja sampai dengan Rp.
100.000.000,- kecuali untuk belanja modal tidak ada
batasan minimal.
3.4 PPHP melakukan pemeriksaan barang dan jasa
lainnya untuk belanja diatas Rp. 200.000.000,-
dan jasa konsultasi diatas Rp. 100.000.000,-
3.5 Pengajuan SPP/SPM LS pihak ketiga wajib
melampirkan foto copy NPWP dan foto copy buku
rekening bank;
3.6 Uang muka hanya dapat diberikan untuk pekerjaan
konstruksi dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Usaha kecil/koperasi kecil yang mempunyai nilai
kontrak sampai denganRp.1.000.000.000,- (satu
milyar rupiah) uang muka diberikan setinggi-
tingginya sebesar 30% (tiga puluh persen) dari
nilai kontrak.
b. Untuk nilai kontrak diatas Rp.1.000.000.000,-
(satu milyar rupiah) uang muka diberikan setinggi-
tingginya sebesar 20% (dua puluh persen) dari
nilai kontrak.
3.7 Belanja barang/jasa melalui E-katalog, untuk belanja
obat dan belanjahabis pakai harus dilengkapi :
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, PA/KPA ;
b. Nota/Faktur/Kuitansi/tanda bukti pembayaran
dari penyedia barang/jasa dan stempel;
c. Surat Pesanan melalui E-Katalog;
d. Permohonan Pembayaran untuk belanja diatas
Rp. 50.000.000,-;
e. Tanda bukti penerimaan barang yang ditanda
tangani oleh Kepala Instalasi dan /atau PPTK ;
f. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan oleh
Pj.PHP untuk belanja diatas Rp.
50.000.000,- sampai dengan Rp.
200.000.000,- dan oleh PPHP atas belanja
diatas Rp. 200.000.000,-
g. Bukti setor Pajak sesuai dengan ketentuan yang
52
 berlaku.
3.8 Belanja barang/jasa melalui E-katalog, untuk
belanja modal harus dilengkapi :
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, PA/KPA ;
b. Nota/Faktur/Kuitansi/tanda bukti pembayaran
dari penyedia barang/jasa dan stempel;
c. Surat Pesanan melalui E-Katalog;
d. Permohonan Pembayaran untuk belanja diatas
Rp. 50.000.000,-;
e. Berita Acara Penerimaan Barang yang di tanda
tangani oleh penyedia dengan PPKom;
f. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan oleh
PJ.PHP untuk belanja sampai dengan Rp.
200.000.000,- dan oleh PPHP atas belanja diatas
Rp. 200.000.000,-
g. Bukti setor Pajak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
3.9 Belanja kerjasama pemeriksaan Pathologi Anatomi
dan Pelayanan Darah, dilengkapi :
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, PA/KPA ;
b. Kuitansi/tanda bukti pembayaran dari penyedia
barang/jasa dan stempel;
c. Permohonan pembayaran;
d. Daftar rincian pelayanan;
3.10 Belanja retur pengembalian uang pasien, dilengkapi :
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, PA/KPA ;
b. Surat permohonan pengembalian uang dari
pasien/keluarga pasien.
c. Kwitansi awal penerimaan dari pasien ke pihak RS
dan rincian bukti adanya kelebihan pembayaran
(billing);
d. Kwitansi bukti pengembalian uang dari RS ke
pasien;
3.11 Belanja jasa outshourching, dilengkapi :
a. Kwitansi Dinas dilengkapi tanda tangan
Bendahara Pengeluaran, PPKom, PA/KPA ;
b. Tanda bukti pembayaran dari penyedia;
c. Surat Perjanjian;
d. Laporan penyelesaian pekerjaan;
e. Surat permohonan pembayaran;
f. Faktur pajak/bukti setoran pajak (PPN, PPh);

LAMPIRAN XXVIII
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
53
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN
Realisasi Realisasi Realisasi
Saldo
Kode Anggara s/d s/d s/d
Uraian Anggaran
rekening n periode periode periode ini
Saat ini
lalu ini Rp. %
1 2 3
BELANJA
BELANJA
OPERASI
Belanja Pegawai
Belanja Barang
dan Jasa
Belanja Bunga
Belanja Lain-Lain
Belanja Modal
Belanja Tanah
Belanja Peralatan
dan Mesin
Belanja Gedung
dan Bangunan
Belanja
Jalan,irigasi &
jaringan
Belanja aset tetap
lainnya
belanja aset
lainnya
Jumlah

Periode………………,20…….

54
 LAMPIRAN XXIX
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

FORMAT BUKU REGISTER PENUTUPAN KAS

REGISTER PENUTUPAN KAS

Periode…………….

Kepada Yth.

Pemimpin BLUD

Di Tempat

Dengan ini kami sampaikan laporan Penutupan Kas Bulanan yang

terdapat di Bendahara Pengeluaran BLUD RSUD Lanto Dg. Pasewang
Jeneponto adalah dengan rincian sebagai berikut :

A. Kas Bendahara Pengeluaran

A.1 Saldo awal Bulan .............. : Rp.
A.2 Jumlah Penerimaan Bulan....... : RP.
A.3 Jumlah Pengeluaran Bulan ...... : Rp.
A.4 Saldo Akhir : Rp.

B. Saldo akhir tanggal ........ Terdiri dari Saldo kas Sebesar

Rekapitulasi posisi kas di bendahara pengeluaran.
B.1 Saldo di kas tunai : Rp.
B.2 Saldo Bank : Rp.
B.3 Surat – surat berharga :Rp.

C. Uang Panjar yang Belum Dipertanggung jawabkan Pemegang Panjar

kegiatan pelaksana.
c.1 Kesehatan pemegang panjar kegiatan :Rp.
c.2 Pendukung Pelaksana Kegiatab : RP.
c.3 Saldo Total : RP.

Tanggal.....................

Bendahara Pengeluaran

……………………………………..
NIP. ………………………………..

55
 LAMPIRAN XXX
PERATURAN BUPATI JENEPONTO
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

FORMAT USULAN PERUBAHAN RINCIAN ANGGARAN BELANJA

DAN/ATAU USULAN PERGESERAN RINCIAN ANGGARAN BIAYA

Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :

Indikator Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja

Input

Output 1
2

Uraian SEBELUM PERGESERAN SELES

AI
Kode Rincian Biaya Jumla Rincian Biaya Jumla
Rekening Vo Sa Hrg h Vo Sa Hrg h
l t. Sat. l t. Sat.

Rencana Penerimaan
Tri wulan I Rp.
Tri wulan II Rp.
Tri wulan III Rp.
Triwulan IV Rp.

Kepala Bagian/Bidang
Selaku Pejabat Telnis BLUD

………………………………………

56