PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD LANTO DG. PASEWANG
Jl. Ishak Iskandar, Kel. Empoang Selatan, Kec. Binamu, Kab. Jeneponto, Telp.(0419)21004-21118
Email: rsudjeneponto@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG
NOMOR : / 3/RSUD-LDP/JP/VII/2022

TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM TERINTEGRASI

DI UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

LANTO DG. PASEWANG,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan pada

Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah
Lanto Dg. Pasewang maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan laboratorium yang bermutu tinggi;
b. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan
laboratorium di rumah sakit, maka perlu adanya
Pedoman Pelayanan Laboratorium Terintegrasi di Unit
Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah Lanto Dg.
Pasewang;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b, maka perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat II di Sulawesi
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959
Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1822);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun

1
 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Tahun 2020
Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Nomor 6573);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5072) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun
2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Tahun 2020
Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Nomor 6573);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 57,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6659);
7. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 159);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411 Tahun 2010
tentang Laboratorium Klinik;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
10 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
. HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit;
11 Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 14
. Tahun 2021 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2022 (Lembaran Daerah
Kabupaten Jeneponto Tahun 2021 Nomor 319);
12 Peraturan Bupati Jeneponto Nomor 81 Tahun 2021
. tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2022 (Berita Daerah Kabupaten
Jeneponto Tahun 2021 Nomor 81) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bupati
Jeneponto Nomor 16 Tahun 2022 tentang Perubahan
Ketiga Atas Peraturan Bupati Nomor 81 Tahun 2021
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2022 (Berita Daerah Kabupaten
Jeneponto Tahun 2022 Nomor 16);
13 Peraturan Bupati Jeneponto Nomor 9 Tahun 2021
. tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, dan Tata Kerja
Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah
Lanto Dg. Pasewang Pada Dinas Kesehatan;
14 Keputusan Bupati Jeneponto Nomor : 440/175/2021
. tentang Penetapan Status Badan Layanan Umum Daerah
Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah
Lanto Dg. Pasewang.

2
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Pedoman Pelayanan Laboratorium Terintegrasi di Unit
Pelaksana Teknis Lanto Dg. Pasewang sebagaimana
yang terlampir pada Lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Segala biaya yang berkaitan dengan Keputusan ini
dibebankan kepada Dana Alokasi Umum (DAU)-APBD
Tahun 2022 dan sumber lain yang sah dan tidak
mengikat sesuai ketentuan perundang-undangan;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jeneponto
pada tanggal 12 Juli 2022

DIREKTUR,

BUSTAMIN
Pangkat Pembina Utama Muda
NIP. 19691028 200212 1 010

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jeneponto;
2. Para Kepala Bidang UPT RSUD Lanto Dg. Pasewang;
3. Para Kepala Instalasi, Kepala Ruangan, dan Kepala Unit
UPT RSUD Lanto. Dg Pasewang.

3
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UPT RSUD LANTO
DG. PASEWANG
NOMOR / 3/RSUD-LDP/JP/VII/2022
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM
TERINTEGRASI DI UNIT PELAKSANA
TEKNIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

PELAYANAN LABORATORIUM TERINTEGRASI

DI UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
LANTO DG. PASEWANG

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Laboratorium terintegrasi adalah laboratorium klinis pada fasilitas
pelayanan kesehatan yang membawahi beberapa sub bagian seperti
laboratorium patologi klinis, laboratorium patologi anatomi, bank darah
rumah sakit, laboratorium mikrobiologi dan sebagainya. Di UPT RSUD
Lanto Dg Pasewang Jeneponto, Laboratorium terintegrasi terdiri dari
Laboratorium Patologi Klinik dan laboratorium Patologi Anatomi.
Laboratorium Patologi Klinik adalah Labolatorium yang memberi
perhatian khusus pada diagnosis penyakit melalui analisis laboratorium
atas cairan tubuh, urine, dan produk darah melalui pemeriksaan kimia
klinik, mikrobiologi, hematologi, parasitology, urinalisa dan faeces.
Laboratorium patologi anatomi adalah merupakan pelayanan
diagnostic dan laboratorium terhadap jaringan dan atau cairan tubuh.
Pelayanan ini berperan dalam penegakan diagnose yang berbasis
perubahan morfologi sampai pemeriksaan imunologi dan molekuler.
Pelayanan Laboratorium terintegrasi UPT RSUD Lanto Dg Pasewang
Jeneponto adalah pelayanan rumah sakit bagi pasien rawat jalan dan rawat
inap untuk menunjang penegakkan diagnose penyakit atau medikal check
up oleh para klinisi, agar didapatkan diagnose yang dapat dipertanggung
jawabkan secara medis.
Laboratorium terintegrasi UPT RSUD Lanto Dg Pasewang Jeneponto
adalah wadah yang mengelola pelayanan Laboratorium secara professional,
bermutu serta terjangkau oleh pasien, yang meliputi seluruh jenis-jenis
pemeriksaan yang diperlukan dalam menunjang pelayanan kesehatan yang
paripurna sesuai kemampuan rumah sakit.
Untuk mendukung peningkatan pelayanan kesehatan di Instalasi
Laboratorium UPT RSUD Lanto Dg Pasewang Jeneponto, maka perlu
disusun suatu Pedoman Pelayanan Laboratorium terintegrasi UPT RSUD
Lanto Dg Pasewang Jeneponto yang dapat dipakai sebagai acuan dalam
merencanakan peningkatan dan pengembangan pelayanan kesehatan.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan di Instalasi Laboratorium terintegrasi
UPT RSUD Lanto Dg. Pasewang Jeneponto.

4
 2. Tujuan Khusus
a. Tersusunnya Standar pelayanan Instalasi Laboratorium terintegrasi
b. Tersusunnya Prosedur tetap Instalasi Laboratorium terintegrasi
C. Ruang Lingkup Pelayanan
Ruang lingkup pelayanan Instalasi Laboratorium terintegrasi meliputi:
1. Pemeriksaan Laboratorium keluar melalui satu pintu: Laboratorium
Rumah Sakit
2. Manajemen Risiko Labatorium
3. kondisi bila terjadi kekosongan reagensia
4. Kompetensi staf klinis dan tenaga kesehatan lainnya
5. Tatakelola pelayanan darah dan produk darah
Pelayanan Instalasi Laboratorium berkaitan dengan seluruh instalasi yang
ada di UPT RSUD Lanto Dg. Pasewang Jeneponto.
D. Batasan Operasional
1. Instalasi Laboratorium terintegrasi adalah salah satu instalasi di UPT
RSUD Lanto Dg. Pasewang Jeneponto yang berada di bawah Kasie
Penunjang medik dan dipimpin oleh seorang Dokter Spesialis Patologi
Klinik.
2. Pelayanan Instalasi Laboratorium terintegrasi adalah pelayanan di
laboratorium yang meliputi penerimaan pasien, pengambilan sampel
dan jaringan, pemeriksaan sampel, verifikasi hasil, penyerahan hasil
dan pengambilan jaringan tubuh.
3. Pemeriksaan Laboratorium keluar melalui satu pintu adalah hasil
pemeriksaan baik laboratorium Patologi klinik dan Patologi Anatomi
dikeluarkan melalui laboratorium induk yaitu Laboratorium patologi
Klinik
4. Manajemen risiko Laboratorium adalah peluang terjadinya sesuatu yang
akan mempunyai dampak pada pencapaian tujuan
5. Kondisi bila terjadi kekosongan reagensia adalah keadaan yang akan
dilakukan apabila reagensia esensial di laboratorium tidak tersedia.
6. Kompetensi staf klinis Kompetensi adalah kemampuan yang dimiliki
seseorang tenaga kesehatan berdasarkan ilmu pengetahuan,
keterampilan, dan sikap professional untuk menjalankan praktik.
7. Tata kelola pelayanan darah dan produk darah adalah upaya pelayanan
kesehatan yang meliputi perencanaan, pengerahan dan pelestarian
pendonor darah, penyediaan darah, pendistribusian darah, dan
tindakan medis pemberian darah kepada pasien untuk tujuan
penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.
E. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1972 Nomor 100, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495).
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3273).
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411 Tahun 2010 tentang
Laboratorium Klinik.

5
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 657 Tahun 2009 tentang
Pengiriman dan Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan
Muatan Informasinya.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 658 Tahun 2009 tentang Jejaring
Laboratorium Diagnosis Penyakit Infeksi New Emerging dan Re-
Emerging.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

6
 BAB II
STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

NO. JABATAN KUALIFIKASI PERSONIL
Dokter Spesialis Patologi Klinik yang
1 Penanggung jawab
memiliki STR, SIK, SPKK.
Lulusan D IV Teknologi Laboratorium
2 Kepala Instalasi Medik Senior yang memiliki STR, SIK,
SPKK.
Dokter Spesialis Dokter spesialis Patologi anatomi yang
3
Fungsional memiliki STR, SIK, SPKK.
Lulusan D III dan D IV Teknologi
4 Penanggung jawab bagian Laboratorium Medik yang memiliki STR,
SIK, SPKK.
Lulusan D III dan D IV Teknologi
Pelaksana Teknis
5 Laboratorium Medik yang memiliki STR,
Laboratorium
SIK, SPKK.
Minimal lulusan SMA atau yang setara,
dan memiliki kemampuan untuk
6 Tenaga Administrasi
melaksanakan tugas administrasi serta
mampu mengoperasikan komputer.

Kualifikasi sumber daya manusia ini perlu dipenuhi oleh setiap

petugas yang bertugas di Instalasi Laboratorium agar pelaksanaan
pelayanan dapat berjalan dengan baik dan sesuai ketentuan. Bila sumber
daya manusia yang telah diterima sebelum kualifikasi ini ditetapkan maka
diharuskan bagi petugas tersebut untuk melakukan pelatihan atau
pendidikan guna penyesuaian.
Laboratorium terintegrasi dalam hal penempatan staff diruangan
pemeriksaan harus memiliki beberapa jenis lisensi. Setiap tenaga
profesional di laboratorium harus memiliki STR, SIK, SPKK untuk
memperkuat kompetensi dan kewenangannya.
Termasuk salah satu pelayanan laboratorium di ruang rawat pasien yaitu
POCT (Point of Care Testing) yang dilakukan oleh perawat ruangan dan
tenaga ATLM harus memenuhi persyaratan kredensial.

B. Distribusi Sumber Daya Manusia

Distribusi ketenagaan di instalasi laboratorium RSUD Lanto Dg. Pasewang
Jeneponto dibuat berdasarkan struktur organisasi yang berlaku, maka
distribusi ketenagakerjaan di instalasi laboratorium dapat dijabarkan
sebagai berikut :
JUMLAH
NO. JABATAN KETERANGAN
PETUGAS
1 Penanggung jawab 1 Orang Dokter Spesialis
2 Kepala Instalasi 1 Orang DIV TLM
3 Dokter Patologi 1 orang
Anatomi
4 Penanggung jawab 1 Orang
Administrasi

7
 5 Penanggung jawab 1 Orang
logistik
6 Penanggung jawab 6 Orang Pelayanan
Bagian Laboratorium
mencakup
penerimaan pasien,
pengambilan sample
pasien, pemeriksaan
sample pasien,
penyerahan hasil.
7 Pelaksana 15 Orang Pelaksana terdiri dari:
tenaga analis
kesehatan sebagai
pelaksana teknis.
Jumlah pelaksana
dapat ditambah
disesuaikan dengan
peningkatan beban
kerja.
8 Tenaga Administrasi 5 Org
(IT)

Untuk mempertahankan mutu pelayanan, Laboratorium dapat

melakukan konsultasi kepada dokter konsulen di luar laboratorium apabila
terdapat beberapa masalah yang perlu dikonsultasikan atau ada
pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium tetapi perlu di interpretasi
khusus oleh dokter yang betul betul kompeten dibidangnya.

C. Pengaturan Jaga
Untuk menjaga kesinambungan pelayanan, maka disusun
Pengaturan tugas untuk semua tenaga yang berlaku di laboratorium UPT
RSUD Lanto Dg. Pasewang Jeneponto sebagai berikut :

No. Jabatan Pengaturan Jadwal

1 Penanggug jawab Laboratorium Tugas Pagi
2 Kepala Instalasi Tugas Pagi
3 Dokter Patologi Anatomi Tugas Pagi
4 Pelaksana Teknis Laboratorium Tugas Pagi, Siang, Malam
5 Tenaga Administrasi Tugas Pagi
Seluruh jabatan yang terdapat di instalasi laboratorium diberikan jadwal
dinas pagi (hanya 1 shift), kecuali pelaksana teknis laboratorium
dijadwalkan dinas pagi, siang dan malam (3 shift).
Untuk setiap shift pelaksana teknis laboratorium dibagi petugas jaga
sebagai berikut:
1. Tugas pagi ( Pukul 08.00 s.d. 14.00 WITA)
Petugas yang bertugas sebanyak 17 orang, yang terbagi menjadi :
a. Admin
b. Petugas sampling
c. Pemeriksa Kimia Klinik dan Imunologi
d. Pemeriksa sample hematologi.

8
 e. Pemeriksa sample Mikrobiologi
f. Pemeriksa sampel Urine dan parasitologi
g. Penanggung jawab logistic
h. Petugas shift pagi
i. Petugas Lab PA
2. Tugas siang ( Pukul 14.00 - 20.00 WITA) : 4 orang
3. Tugas malam ( Pukul 20.00-08.00 WITA) : 4 orang
Petugas yang bertugas siang 4 orang dan malam adalah 4 orang,
dan petugas tersebut harus melaksanakan seluruh bagian pelayanan
pagi yaitu administrasi, sampling, pemeriksa sample klinik rutin,
pemeriksa sample hematologi dan pemeriksa sample kimia klinik dan
imunologi. Hal ini dapat dilakukan karena pada tugas siang dan malam
tidak ada pasien dari poliklinik. Bagi setiap petugas malam,
melaksanakan tugas malam selama 2 hari dan setelah melaksanakan
tugas malam diberikan lepas tugas selama 2 hari setelahnya, atau
sebanyak hari petugas tersebut melakukan tugas malam.
Petugas diberikan keleluasan untuk mendapatkan hak cuti, ijin
ataupun sakit yang dilaksanakan sesuai dengan aturan dan ketentuan
yang berlaku. Bila petugas berhalangan dikarenakan hal tersebut diatas
maka Penanggung Jawab Pelayanan harus mengkoordinir petugasnya
agar kegiatan pelayanan pasien tetap berjalan dengan baik. Hal ini
dapat dilakukan dengan menghubungi petugas lainnya untuk mengisi
kekosongan dan atau mengulang atur jadwal kerja.

9
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan

DENAH RUANGAN LABORATORIUM UPT RSUD

LANTO DG. PASEWANG, JENEPONTO

Ruang Loker
Dapur
Logistik

Kamar Petugas

Ruang Urinalisa dan Cairan

WC
tubuh

Koridor ke radiologi
Ruang Mikrobiologi

Gudang
Ruang Hematologi

Koridor
WC Tangga Ke
lantai 2 Ruang Kimia

WC

Ruang Sampling
Ruang Dokter

Ruang Tunggu
Ruang Administrasi

Pintu Utama WC

B. Standar UTARA Fasilitas

Tabel Standar
Fasilitas di Instalasi
BARAT TIMUR Laboratorium
dan Pelayanan
Darah :
No SELATAN Keadaan Saat Ini
Jenis Fasilitas
.
1 Gedung
2 Tata Ruang :
a. Ruang Tunggu  Di dalam ruangan laboratorium
b. Ruang Administrasi  5,5 x 5,5 m
c. Ruang Dokter  6.5 x 5.5
d. Ruang penerimaan/  3.5 x 6 m
pengambilan specimen  3,5 x 6 m
e. Ruang pemeriksaan kimia
klinik dan imunologi  2.5 x 6m
f. Ruang Hematologi  2.5 x 6m
g. Ruang Bakteriologi  3,5 x 6,5 m
h. Ruang Urinalisa  3.5 x 6.5 m

10
 i. Ruang Gudang -7 x 3,5 m
j. WC ( petugas )
k. Ruang Pantri  7 x 3,5 m
3 Penerangan/ lampu 15 watt/m2
4 Daya Listrik 5,5 KVA
5 Ventilasi 1/3 x luas lantai atau AC 2 PK/20
m2
6 Air mengalir/ bersih 50 L/karyawan/hari
7 Tempat penampungan dan Tidak Ada
pengolahan limbah cair
8 Tempat penampungan dan Tidak Ada
pengolahan sederhana limbah
padat
9 Generator Tidak Ada

Persyaratan lain yang perlu diperhatikan :

1. Ruangan mudah dibersihkan.
2. Permukaan meja pemeriksaan tidak tembus air, tahan asam, alkali dan
larutan organik.
3. Koridor dan lantai harus bersih.
4. Pengolahan limbah dikelola oleh pihak IPAL UPT RSUD Lanto Dg.
Pasewang.
5. Suhu ruangan 200C.

11
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
1. Pelayanan Laboratorium terintegrasi
Pelayanan di Instalasi Laboratorium terintegrasi UPT RSUD Lanto
Dg. Pasewang Jeneponto dilakukan pada laboratorium Patologi Klinik
sentral dan laboratorium Patologi anatomi dengan pelayanan 24 jam
setiap hari selama 7 hari dalam seminggu. Pengambilan sampel
dilakukan langsung di laboratorium sentral untuk pasien rawat jalan dan
pasien rawat inap untuk pasien rawat inap pengambilan sampel
dilakukan di perawatan/bangsal. Khusus pasien Patologi Anatomi
dilakukan pemeriksaan di laboratorium Patologi anatomi lantai 2.
Hasil pemeriksaan laboratorium terintegrasi dikeluarkan melalui
satu pintu. Semua hasil pemeriksaan baik yang dilakukan di laboratorium
Patologi klinik maupun Patologi Anatomi dikeluarkan oleh Laboratorium
induk.
Laboratorium Patologi Klinik atau disebut juga laboratorium central
dengan pelayanan 24 jam dan pengambilan sampel dilakukan di IGD juga
instalasi terkait lainnya.
2. Pemeriksaan Laboratorium Keluar melalui satu pintu
Pelayanan satu pintu adalah pelayanan secara terintegrasi dalam
satu kesatuan. Proses dimulai dari tahap awal sampai dengan tahap
penyelesaian hasil pelayanan dikeluarkan pada satu tempat.
3. Manajemen Risiko Laboratorium
Pengertian dari risiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan
mempunyai dampak pada pencapaian tujuan (AS/NZS 4360:2004).
Sedangkan manajemen risiko adalah budaya, proses dan struktur yanh
diarahkan untuk mewujudkan peluang peluang sambil mengelolah efek
yang tidak diharapkan (AS/NZS 4360 : 2004) atau kegiatan terkoordinasi
untuk mengarahkan dan mengendalikan organisasi berkaitan dengan
risiko berdasarkan ISO 31000 : 2009.
4. Kondisi Bila Terjadi Kekosongan Reagensia
Kekosongan reagen adalah tidak tersedianya reagen essensial yang
diperlukan di laboratorium akibat dari berkurangnya pasokan dari
distributor dan atau keterlambatan pemesanan reagensia.
Pengelolaan reagen di instalasi laboratorium harus ditangani dengan
benar guna membantu kelancaran petugas terhadap pasien di
laboratorium. Pengelolaan reagen mencakup permintaan reagen,
penerimaan reagen, penyimpanan reagen, penggunaan reagen,
pengecekan reagen, pencatatan dan pelaporan penggunaan reagen
5. Kompetensi staf klinis dan nakes lainnya
Kompetensi adalah kemampuan yang dimiliki seseorang tenaga
kesehatan berdasarkan ilmu pengetahuan, keterampilan, dan sikap
professional untuk menjalankan praktik.
Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga kesehatan untuk
menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis.
Re-kredensial adalah merupakan proses evaluasi ulang terhadap
persyaratan kerja sama yang meliputi sumber daya manusia (SDM),

12
 kelengkapan sarana dan prasarana, serta lingkup dan komitmen
pelayanan.
6. Tata kelola pelayanan darah dan produk darah
Pelayanan transfusi darah adalah upaya pelayanan kesehatan yang
meliputi perencanaan, pengerahan dan pelestarian pendonor darah,
penyediaan darah, pendistribusian darah, dan tindakan medis
pemberian darah kepada pasien untuk tujuan penyembuhan penyakit
dan pemulihan kesehatan. (Berdasarkan Peraturan Pemerintah no. 7
tahun 2011). Pelayanan transfusi darah di UPT RSUD Lanto Dg.
Pasewang Jeneponto meliputi pemenuhan kebutuhan permintaan
transfusi darah, pengadaan darah dari Unit Transfusi Darah (UTD) dan
tindakan medis pemberian darah kepada pasien.

B. Langkah Kegiatan
1. Pelayanan Laboratorium terintegrasi
Pelayanan di Instalasi Laboratorium terintegrasi UPT RSUD Lanto Dg.
Pasewang Jeneponto dilakukan pada laboratorium Patologi Klinik sentral
dan laboratorium Patologi anatomi dengan pelayanan 24 jam setiap hari
selama 7 hari dalam seminggu. Pengambilan sampel dilakukan langsung
di laboratorium sentral untuk pasien rawat jalan dan pasien rawat inap
untuk pasien rawat inap pengambilan sampel dilakukan di
perawatan/bangsal.
Pengambilan sampel dilakukan oleh petugas laboratorium dan petugas
ruangan membantu mengambil jika diperlukan. Tata laksana Pelayanan
di instalasi laboratorium terintegrasi meliputi proses pemeriksaan
dengan penjabaran sebagai berikut:

a. Laboratorium Patologi Klinik

1). Pemantapan Mutu Internal
a). Pra analitik
(1). Penerimaan Pasien
Penerimaan pasien di laboratorium bertujuan untuk registrasi
pasien yang datang ke laboratorium untuk melakukan
pemeriksaan laboratorium. Tahap penerimaan pasien meliputi
pencatatan data pasien yang sesuai dengan kartu
pendaftaran, pencatatan jenis pemeriksaan yang diminta dan
penyerahan formulir permintaan pemeriksaan kepada bagian
pengambilan sampel.
(2). Pengambilan Spesimen
Pengambilan sampel dilakukan oleh Analis Kesehatan selaku
pelaksana teknis laboratorium. Proses pengambilan sampel ini
meliputi beberapa hal yaitu diantaranya, proses persiapan
alat, persiapan sampel, persiapan pasien. Sampel dapat
berupa darah, urin dan atau cairan tubuh lainnya.
(3). Penerimaan Sampel
Petugas penerimaan specimen harus memeriksa kesesuaian
antara specimen yang diterima dengan formulir permintaan
pemeriksaan dan mencatat kondisi specimen tersebut pada
saat diterima antara lain volume, warna, kekeruhan dan
konsistensi.

13
 Spesimen yang tidak sesuai atau tidak memenuhi syarat
hendaknya ditolak.
Dalam keadaan spesimen yang diterima tidak dapat ditolak,
maka perlu dicatat dalam buku penerimaan specimen dan
formulir hasil pemeriksaan
4). Pemberian Identitas
Pemberian identitas pasien dan atau specimen merupakan hal
yang penting, baik pada saat pengisian surat
pengantar/formulir permintaan pemeriksaan, pendaftaran,
pengisian label wadah specimen maupun pada formulir hasil
pemeriksaan.
(5). Pengiriman Spesimen
Spesimen yang sudah siap untuk diperiksa dikirimkan kepada
bagian pemeriksaan sesuai dengan jenis pemeriksaan yang
diminta.
(6).Penyimpanan Spesimen
Beberapa specimen yang tidak langsung diperiksa dapat
disimpan dengan memperhatikan jenis pemeriksaan yang
akan diperiksa.
Beberapa cara penyimpanan spesimen, antara lain :
(a). Disimpan pada suhu kamar
(b). Disimpan dalam lemari es dengan suhu 00C - 80C
(c). Penyimpanan specimen darah sebaiknya dalam bentuk
serum.
(7). Control dan Kalibrasi
Uji kualitas reagen dan alat dilakukan sesuai dengan standar
yang berlaku
b). Analitik
Pada tahap analitik dimulai dari mengolah specimen,
mengkalibrasi dan memelihara alat laboratorium dan melakukan
pemeriksaan.
1). Pengolahan specimen
Pada tahap pengolahan sampel, sebelum dilakukan
pemeriksaan terhadap sampel tersebut, proses pengolahan
dilakukan sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta,
berikut beberapa proses pengolahan sampel :
(a). Untuk pemeriksaan Hematologi, dilakukan homogenisasi
terhadap sampel darah.
(b).Untuk pemeriksaan Urin Lengkap pada Klinik Rutin
dilakukan pemisahan sedimen dan supernatan untuk
pembacaan sedimen urine.
(c).Untuk pemeriksaan Kimia Klinik yang menggunakan
sampel serum darah, dilakukan pemisahan sel-sel darah
dan serum.
d). Kalibrasi dan Pemeliharaan Peralatan
Kalibrasi alat dilakukan tergantung pada jenis alat yang
dipakai di laboratorium, berikut jadwal kalibrasi alat di
laboratorium :
Alat Kimia Klinik Analyzer : dilakukan control alat pada
setiap harinya dan kalibrasi setiap hari senin.

14
 Alat Hematologi Analyzer : dilakukan kalibrasi oleh
teknisi bila control masuk.
c).Pemeriksaan spesimen menurut metoda dan prosedur
sesuai protap masing - masing parameter.
d). Instalasi Laboratorium UPT RSUD Lanto Dg. Pasewang
Jeneponto melayani beberapa pemeriksaan diantaranya :
(1). Pemeriksaan Hematologi
Table Parameter Pemeriksaan Hematologi
Parameter
No Metoda Rentang Nilai Normal
Pemeriksaan
1. Kadar Kolorimetri Neonatus : 12-24 g/dL
Hemoglobin (menggunak Anak : 10-16 g/dl
an Wanita : 12-16 g/dL
Hematology Pria : 14-18 g/dL
Analyzer)
2. Hitung Sel Volumetric Dewasa : 4.000 - 10.000
Lekosit impedance mm 3

(menggunak Neonatus : 9.000 - 30.000

an mm 3.

Hematology Bayi/anak : 9.000 - 12.000

Analyzer) mm3.
Ibu hamil : 6.000 - 17.000
mm 3.

Post partum : 9.700 -

25.700 mm 3

3. Hitung Sel Volumetric Dewasa : 150.000 - 400.000

Trombosit impedance mm3
(Hematolog Anak : 150.000 -
y Analyzer) 450.000 mm 3

4. Hematokrit Perhitungan Pria : 40-48 %

(menggunak Wanita : 37-43 %
an Anak : 33-38 %
Hematology
Analyzer)
5. Bleeding Duke 1 - 3 menit
Time
6. Clotting Tabung 5 - 13 menit
Time
7. LED Westergreen Pria : 0 - 10 mm/Jam
Wanita : 0 - 20 mm/jam

(2). Pemeriksaan Urinalisa dan Parasitologi

15
 Tabel Paremeter Pemeriksaan Urinalisa dan Parasitologi
Parameter
No Metoda Rentang Nilai Normal
Pemeriksaan
1 Urin Lengkap Makroskopis Makroskopis
dan SG : 1.005-1.035
Mikroskopis pH : 4.5 – 8.0
Protein : Negatif (-)
Glukosa : Negatif (-)
Bilirubin : Negatif (-)
Urobilin : 0.1-1.0
Blood : Negatif (-)
Keton : Negatif (-)
Nitrit : Negatif (-)
Leukosit : Negatif (-)
Mikroskopis
Lekosit : < 5 /LPB
Eritrosit : < 3 /LPB
Epitel :
2 Feses Rutin Makroskopis Makroskopis
dan Warna :
Mikroskopis Bau :
Konsistensi :
Lendir :
Darah :
Mikroskopis
Lekosit : Negatif (-)
Eritrosit : Negatif (-)
Jamur : Negatif (-)
Amoeba : Negatif (-)
Telur Cacing : Negatif (-)
3 Tes Kehamilan Rapid Test Non reaktif
(kromatografi)
(3). Pemeriksaan Kimia Klinik
Table Pemeriksaan Kimia Klinik
Parameter
No Metoda Rentang Nilai Normal
Pemeriksaan
1 Glukosa GOD PAP Glukosa Sewaktu: 70-140
Darah Strip rapid mg/dL
Glukosa puasa : 70- 110
mg/dl
Glukosa 2 jam PP: < 140
2 Bilirubin Fotometrik Bilirubin Total : 0,2-1mg/dL
berdasarkan Bilirubin direct : 0- 0.2
Jendrassik
Grof
3 SGOT Kinetik Dewasa : 5-40 U/L
4 SGPT Kinetik Pria : 5-40U/L
Wanita : 5- 41 U/L
5 Ureum Fotometri Dewasa :15 - 40 mg/dL
berdasarkan

16
 reaksi
berthelot
6 Kreatinin Tes Kinetik Dewasa : 0,5-1,5 mg/dL
7 Cholesterol Kolorimetrik Dewasa :<200 mg/dL
Enzimatik Anak :< 170 mg/dg
8 Trigliserida Kolorimetrik Dewasa :< 150 mg/dl
Enzimatik
9 LDL Kolorimetrik dewasa : < 150 mg/dl
Enzimatik anak : < 120 mg/dl
Homogeneus
10 HDL Kolorimetrik Pria : 35 - 65 mg/dl
Enzimatik Wanita : 35 - 70 mg/dl
11 Protein total Biuret Dewasa : 7.2-8 mg/dl
12 Albumin Bromcresol Dewasa :3.8-5.1 mg/dl
green dye Anak : 4.0-5.8 mg/dl
Bayi :4.4- 5.4 mg/dl
Noenatus : 2.9-5.4 mg/dl
13 Asam Urat Enzimatik Pria :3.4,-7,0 mg/dl
Wanita : 2.8-7.3 mg/dl
Anak : 2.5- 5.5 mg/dl
Lansia : 3.5-8.5 mg/dl
14 HBA1C Dry 3-6
Fluorescence
immunoassay

(4). Pemeriksaan Imunoserologi

Table Pemeriksaan Imunoserologi
Parameter
No Metoda Rentang Nilai Normal
Pemeriksaan
1 Widal Aglutinasi Thypi O : Negatif (-)
Thypi H : Negatif (-)
Parathypi AH : Negatif
(-)
Parathypi BH : Negatif
(-)
2 HIV Rapid
Non Reaktif (-)
Kromatografi
3 HbsAg Rapid
Kromatografi Non Reaktif (-)
ELFA ( Enzim
link flourecens < 0.13
assay)
4 TSH & FT4 ELFA ( Enzim
link flourecens 0.4 - 4.5 mIU/L
assay)
5 Tubex TF Colorimetri 0-2
(kuantitatif)

(5). Pemeriksaan bakteriologi

Table Pemeriksaan Bakteriologi
17
 Parameter
No Metoda Rentang Nilai Normal
Pemeriksaan
1 BTA Mikroskopis Negatif (-)
2 TCM
(6). Pemeriksaan Elektrolit
Table Pemeriksaan Elektrolit
Parameter
No Metoda Rentang Nilai Normal
Pemeriksaan
Sodium Dewasa :135 - 145 mmol/L
1 Natrium
ion-selective Bayi :134- 150 mmol/l
Potassium Dewasa :3,5 - 5,0 mmol/L
2 Kalium
ion-selective Anak :3,6 – 5,8 mmol/l
Dewasa :95 - 105 mmol/L
Chloride Anak :98-110 mmol/m
3 Chlorida
ion-selective Bayi :95-110 mmol/l
Neonatus :94-112 mmol/l
(7). Pemeriksaan Sars Cov-2
Table Pemeriksaan Sars Cov-2
Parameter Rentang Nilai
No Metoda
Pemeriksaan Normal
1 RDT Antibodi RapidTest
Non Reaktif
IgG & IgM (Kromatografi)
2 RDT Antigen RapidTest
Negatif
(Kromatografi)
3 Swab PCR Sampel dirujuk ke rumah sakit rujukan
yang melakukan pemeriksaan PCR

e). Lakukan pengendalian mutu harian

Pengendalian mutu harian dilakukan setiap hari terhadap alat dan
reagen pemeriksaan dengan melakukan pemeriksaan control dan
pelaporan control dan kalibrasi.
c). Pasca Analitik
Tahap Post Analitik dimulai dari mencatat hasil pemeriksaan, melakukan
verifikasi dan validasi hasil serta memberikan interpretasi hasil sampai
dengan pelaporan.
1). Mencatat hasil pemeriksaan
Hasil pemeriksaan dicatat pada buku register sesuai jenis
pemeriksaan
2). Melakukan verifikasi dan validasi hasil
Verifikasi dan validasi hasil dilakukan oleh dokter penanggung jawab
merujuk pada hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnosa klinis.
3). Pelaporan
Pelaporan hasil dilakukan dengan mencatat hasil laboratorium pada
formulir hasil pemeriksaan untuk diberikan kepada dokter pemeriksa
dan dicatat pada buku register.
2). Pemantapan Mutu Eksternal
Untuk permintaan pemeriksaan yang tidak ada di Instalasi
Laboratorium UPT RSUD Lanto Dg. Pasewang Jeneponto maka
diberlakukan sistem rujukan untuk dilakukan pemeriksaan di
laboratorium luar. Rujukan dikelola oleh pelaksana rujukan yang

18
 bertugas untuk mencatat data pasien, jenis pemeriksaan rujukan pada
buku rujukan kemudian akan mengkonfirmasi asil untuk diserahkan
kepada dokter dan pasien peminta pemeriksaan rujukan. Hasil
pemeriksaan rujukan akan diarsip oleh petugas administrasi.
3). Pelaporan Hasil Kritis pemeriksaan laboratorium
Nilai kritis adalah hasil pemeriksaan laboratorium yang abnormal
dan mengindikasikan kelainan atau gangguan yang dapat mengancam
jiwa dan memerlukan perhatian /tindakan.
Pelaporan nilai kritis adalah mekanisme pelaporan hasil laboratorium
yang berpotensi mengancam jiwa yang dilaporkan oleh petugas yang
bertanggung jawab.
Semua laporan berupa telepon kepada dokter/ perawat untuk
melaporkan nilai-nilai kritis didokumentasikan dalam buku laporan hasil
kritis. Untuk memenuhi tujuan keselamatan pasien, petugas
laboratorium yang melaporkan hasil kritisharus menyebutkan kembali
nama pasien, tanggal lahir, dan semua hasil kritis pemeriksaan
laboratorium.
Nilai kritis harus terlapor kurang dari atau sama dengan 30 menit.

DAFTAR NILAI KRITIS LABORATORIUM

Nilai Kritis
No Jenis Parameter
Rendah Tinggi
Hematologi
1. - Haemoglobin dewasa < 7,0 g/dL >20,0 g/dL
- Haemoglobin neonatus < 7,0 g/dL > 22 g/dL
- Jumlah leukosit < 2 x 103/µL > 30 x 103/µL
dewasa < 2 x 103/µL > 30 x 103/µL
2.
- Jumlah leukosit
neonatus
3. Hematokrit dewasa < 20% >60%
- Trombosit dewasa < 40x10 /mm
3
>1000x103/mm
4.
- Trombosit anak < 30x103/mm >800x103/mm
Kimia Klinik
5. - Bilirubin dewasa - > 15 mg/dL
- Bilirubin total neonatus - > 13 mg/dL
6. Creatinin 0,4 mg/dL > 2,5 mg/dL
Glukosa < 50 mg/dL > 450 mg/dL
7.
Glukosa neonatus < 40 mg/dL > 250 mg/dL
8. Uric Acid - > 13 mg/dL
9. SGOT/SGPT - > 1000 U/L
Elektrolit
10 - Natrium < 110 mEq/L > 160 mEq/L
. - Kalium < 1,5 mEq/L > 5,5 mEq/L
- Clorida < 70 mEq/L > 120 mEq/L

4). Pemeriksaan Cito

Pemeriksaan cito adalah pemeriksaan yang sifatnya mendesak dan
hasilnya harus cepat selesai.

19
 Di UPT RSUD Lanto Dg. Pasewang Jeneponto di tetapkan lama waktu
untuk pemeriksaan cito adalah ≤60 menit.
Pelaporan hasil cito hamper sama dengan nilai kritis, petugas
laboratorium melaporkan hasil pemeriksaan cito ke petugas perawatan
dan didokumentasikan hasil pemeriksaan cito tersebut dalam register
buku cito laboratorium.
5). Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil
sampel sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertise oleh
Dokter.
Laboratorium UPT RSUD Lanto Dg. Pasewang Jeneponto menetapkan
waktu tunggu untuk pasien rawat jalan, IGD, OK, ICU adalah 140 menit,
sedangkan untuk pasien rawat inap adalah 150 menit.
b. Laboratorium Patologi Anatomi
Pelayanan Patologi Anatomi adalah pelayanan yang dilakukan untuk
menegakkan diagnosis dari suatu penyakit, melalui pemeriksaan jaringan/
sel yang diperoleh dari tindakan biopsy atau operasi secara makroskopik
dan mikroskopik.
Layanan laboratorium Patologi Anatomi memberikan layanan pemeriksaan
untuk menegakkan diagnose yang didukung oleh dokter spesialis patologi
anatomi dan tenaga laboratorium yang meliputi pemeriksaan Histopatologi
dan Sitologi. Semua jaringan yang diambil dari tubuh manusia harus
diperiksa patologi Anatominya, kecuali:
1). Jaringan sirkumsisi
2). Gigi yang diekstraksi
3). Jaringan plasenta pada kehamilan normal
Jenis- jenis pemeriksaan Patologi Anatomi dan layanan di lab Patologi
Anatomi di UPT RSUD Lanto Dg. Pasewang antara lain:
a). Histopatolgi: pemeriksaan jaringan tubuh yang diperoleh dari tindakan
operasi/ biopsi secara makroskopik maupun mikroskopik untuk
mendiagnosis menggunakan pengecatan Hematoksilin-Eosin yang
kemudian diinterpretasikan menggunakan mikroskop.pemeriksaan
histoptologi ini merupakan sebuah baku emas (Gold Standart) untuk
penegakan diagnosis secara pasti sebagai acuan diagnosis dan dasar
terapi bagi para klinisi.
b). Sitopatologi : pemeriksaan sel yang didapat dari cairan tubuh (cairan
asites,pap smear, bilasan dan sikatan). Hasil aspirasi dan cairan yang
diapuskan pada kaca benda dan dipulas dengan pulasan Papanicolau.
c). Tindakan Paps Smear : pemeriksaan menggunakan pap smear kit yang
dilakukan untuk mengumpulkan sampel sel dari mulut leher Rahim
untuk selanjutnya dilakukan proses pemeriksaan sitology.
Adapun jadwal pelayanan adalah hari senin-sabtu, pukul 08.00 -14.00
WITA.
Sumber daya manusia untuk laboratorium Patologi Anatomi terdiri dari :
a). Dokter spesialis Patologi Anatomi 1 orang
b). Teknis/ ATLM terlatih 1 orang
c). Tenaga administrasi 1 orang
c. Laboratorium Rujukan

20
 Pemeriksaan rujukan bisa dilakukan apabila didalam laboratorium
terdapat pemeriksaan yang tidak tersedia atau bahan reagensia dalam
kondisi kosong.
Laboratorium rujukan yang ditunjuk harus memenuhi persyaratan
laboratorium rujukan, salah satunya adalah telah terakreditasi dengan
memperlihatkan sertifikat mutunya dan disahkan dengan
penandatanganan nota kesepakatan dua belah pihak (MOU).
Pemeriksaan rujukan harus sepengetahuan pihak laboratorium rumah
sakit, sampel atau cairan tubuh dikemas dan di kirim dari laboratorium
rumah sakit.
Hasil pemeriksaan laboratorium rujukan juga harus diarsipkan dan
teregistrasi di laboratorium rumah sakit.
Setiap tahun akan diadakan evaluasi oleh direktur rumah sakit untuk
laboratorium rujukan.
2. Pemeriksaan laboratorium Keluar Melalui Satu Pintu
Pelayanan satu pintu adalah pelayanan secara terintegrasi dalam satu
kesatuan. Proses dimulai dari tahap awal sampai dengan tahap
penyelesaian hasil pelayanan dikeluarkan pada satu tempat.
Dalam hal ini laboratorium terintegrasi di UPT RSUD Lanto Dg.
Pasewang adalah laboratorium Patologi Klinik Dan Laboratorium Patologi
Anatomi. Mulai dari pengantar permintaan laboratorium sampai dengan
hasil dikeluarkan baik itu Laboratorium Patologi Klinik maupun
Laboratorium Patologi Anatomi akan dilaksanakan di bagian administrasi
Laboratorium Patologi Klinik Sebagai Laboratorium central atau
laboratorium induk.
Pemeriksaan Laboratorium satu pintu melakukan semua jenis
pemeriksaan yang dikerjakan di UPT RSUD Lanto Dg. Pasewang Jeneponto.
Adapun jenis jenis pemeriksaan laboratorium yang dikeluarkan satu pintu
adalah :
a. Hematologi dan Faal Hemostasis
1) Darah rutin
2) Golongan darah
3) Evaluasi darah tepi
4) CT,BT
5) INR
b. Urinalisa
1) Urine rutin
2) Urine lengkap
3) Plano test
4) Narkoba
c. Parasitologi
1) Malaria/ DDR
2) Faeces rutin
d. Mikrobiologi
1) Sputum BTA
2) TCM

e. Tiroid
1) TSH
2) FT4

21
 f. Elektrolit
1) Natrium (Na)
2) Kalium (K)
3) Clorida (Cl)
g. Diabetes
1) Glukose darah Sewaktu (GDS)
2) Glukose Darah Puasa (GDP)
3) Glukose Darah 2 jam PP
4) Test Toleransi glucose Oral )TTGO)
5) HbA1C
h. Ginjal Hipertensi
1) Ureum
2) Creatinine
3) Asam urat
4) Protein total
i. Lemak
1) Cholesterol total
2) LDL
3) HDL
4) Trigliserida
j. Jantung
1) CK
2) CK-MB
3) LDH
4) Troponin
5) Myoglobin
k. Faal hati
1) SGOT
2) SGPT
3) Gamma GT
4) Alkali fosfatase
5) Albumin
6) Bilirubin total
7) Bilirubin direk
8) Protein total
l. Immunologi Serologi
1) HbsAg
2) HIV
3) Widal
4) VDRL
5) IgG IgM Dengue
6) IgG IgM Thypoid
7) NS1
8) Tubex TF
m. Pemeriksaan lain
1) Swab antigen
2) Swab PCR
n. Sitologi dan Histopatologi
o. Tindakan Biopsi jarum Halus (Bajah) atau Fine Needle Aspiration Biopsy
(FNAB)

22
 p. Tindakan Pap Smear

ALUR KEGIATAN

Pengantar permintaan Lembar permintaan

pemeriksaan lab PK dan pemeriksaan di verifikasi
PA masuk melalui SIMRS

Sampel jaringan untuk Lab PA di Dilakukan pengambilan sampel

diambil oleh petugas teknis Lab untuk Lab PK dan menerima
PA di lab.PK sampel jaringan untuk Lab PK

Semua hasil baik dari Lab PK

Lakukan pemeriksaan
dan PA dikeluarkan oleh
admin lab PK(lab Central)

3. Manajemen Risiko Laboratorium

Pengertian dari risiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan
mempunyai dampak pada pencapaian tujuan (AS/NZS 4360:2004).
Sedangkan manajemen risiko adalah budaya, proses dan struktur yanh
diarahkan untuk mewujudkan peluang peluang sambil mengelolah efek yang
tidak diharapkan (AS/NZS 4360 : 2004) atau kegiatan terkoordinasi untuk
mengarahkan dan mengendalikan organisasi berkaitan dengan risiko
berdasarkan ISO 31000 : 2009.
Referensi utama manajemen risiko adalah standart Australian dan New
Zealand AS/NZS 4360 : 2004 tang kemudian diadopsi oleh lembaga ISO
dengan standart ISO 31000:2009. ISO pin menerbitkan standart
pendukungnya, yaitu ISO guide 73: 2009 dan ISO/IEC 31010 : 2009.
Manajemen risiko bertujuan untuk meminimalisasi kerugian dan
meningkatkan kesempatan ataupun peluang. Bila dilihat terjadinya kerugian
dengan teori ACCIDENT MODEL dari ILCI, maka manajemen risiko dapat
memotong mata rantai terjadinya kerugian tersebut, sehingga efek
dominonya tidak akan terjadi. Pada dasarnya manajemen risiko bersifat
pencegahan terhadap terjadinya kerugian maupun “accident”.
Sarana pelayanan Rumah Sakit termasuk kedalam kriteria tempat
kerja dengan berbagai ancaman bahaya yang dapat menimbulkan dampak
kesehatan, tidak hanya terdapat para pelaku langsung yang bekerja di
Rumah Sakit, tapi juga terhadap pasien maupun pengunjung Rumah sakit.
Sehingga sudah seharusnya pihak pengelola menerapkan upaya-upaya
Manajemen Risiko.
System manajemen risiko dalam hal keselamatan dan kesehatan kerja
dapat diberikan batasan sebagai berikut : manajemen risiko merupakan
bagian dari system manajemen secara keseluruhan meliputi struktur
organisasi, perencanaan, tanggung jawab pelaksanaan prosedur, proses dan
sumber daya yang dibutuhkan bagi pengembangan penerapan, pencapaian,
pengkajian dan pemeliharaan kebijakan keselamatan dan kesehatan kerja
dalam rangka pengendalian resiko yang berkaitan dengan kegiatan kerja
guna terciptanya kerja yang aman, efisien dan produktif.

23
 Potensi bahaya di Rumah Sakit, selain penyakit-penyakit infeksijuga
ada potensi bahaya-bahaya lain yang mempengaruhi situasi dan kondisi di
tempat pelayanan tersebut, yaitu kecelakaan (peledakan kebakaran,
kecelakaan yang berhubungan dengan fasilitas, dan sumber-sumber cedera
lainnya), radiasi, bahan bahan kimia yang berbahaya, gas-gas anastesi,
gangguan psikososial, dan ergonomic. Semua potensi-potensi bahaya
tersebut jelas mengancam jiwa bagi kehidupan para karyawan Rumah Sakit,
para pasien maupun para pengunjung yang ada di lingkungan puskesmas
dan rumah sakit.
Dari berbagai potensi bahaya tersebut, maka perlu upaya untuk
mengendalikan, meminimalisasi dan bila mungkin meniadakannya, oleh
karena itu manajemen risiko di tempat pelayanan kesehatan perlu dikelolah
dengan baik. Agar penyelenggaraan K3 Rumah Sakit lebih efektif, efisien dan
terpadu diperlukan sebuah manajemen risiko di Rumah Sakit baik bagi
pengelola maupun karyawan Rumah Sakit.
Berdasarkan PMK 1691 tahun 2011 tentang keselamatan pasien, insiden
keselamatan pasien yang selanjutnya di sebut insiden adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari:
a. Kejadian tidak diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien
b. Kejadian nyaris cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah kejadian
insiden yang belum sampai terpapar ke pasien
c. Kejadian tidak cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang
sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera
d. Kondisi potensial cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden
e. Kejadian katastropik/ sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius.
Risiko adalah bahaya, akibat atau konsekuensi yang dapat terjadi akibat
sebuah proses yang sedang berlangsung atau kejadian yang akan dating.
Manajemen risiko adalah proses pengelolaan risiko yang mencakup
identifikasi, evaluasi dan pengendalian risiko yang dapat mengancam
kelangsungan usaha atau aktivitas perusahaan.
Manajemen risiko
1. Proaktif : risiko yang berpotensi terjadi
2. Reaktif / responsive : insiden yang telah terjadi
Hospital risk manajemen adalah kegiatan klinis dan administrative yang
dilakukan untuk mengidentifikasi, evaluasi dan mengurangi risiko cedera
pada pasien, staff, pengunjung dan risiko kerugian untuk organisasi itu
sendiri.
Tanggung jawab manajemen risiko
Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan
mengendalikan risiko, RSUD Lanto Dg Pasewang mengatur
kewenangan dan tanggung jawab manajemen Rumah Sakit:
1. Level Rumah Sakit oleh Tim (subkomite) mutu manajemen risiko
dari komite mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
2. Level unit kerja / bagian Rumah Sakit oleh kepala instalasi atau
kepala bagian dari masing masing unit kerja.
Uraian tanggung jawab manajemen risiko:

24
1. Tanggung jawab pimpinan rumah sakit
a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko Rumah Sakit
b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko Rumah Sakit
c. Mengawasi dan memastikan system manajemen risiko berjalan
dengan baik dan berkesinambungan
d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan/ pengendalian
risiko serta menindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit
termasuk pendanaannya
e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian
insiden keselamatan pasien sesuai grading risiko
2. Tanggung jawab komite mutu dan keselamatan pasien
a. Meninjau daftar risiko rumah Sakit dan memberi rekomendasi
untuk menurunkan skor risiko
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan
menyoroti area-area utama kepada masing-masing kepala unit
kerja terkait.
3. Tim manajemen risiko
a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko
c. Membantu daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan
bagian yang tidak lengkap, dengan perhatian pada tingkat risiko
dan jadwal waktu
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak
eksekutif perihal manajemen risiko
e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan
dengan manajemen risiko
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi
berkaitan proses risiko.
4. Tanggung jawab penilai risiko
Penilai risiko harus dipilih oleh kepala Unit Kerja untuk
memastikan bahwa penilai risiko yang dipilih mempunyai
keterampilan kerja, pengetahuan, dan pengalaman yang memadai
untuk memenuhi perannya. Staff yang berminat pada peran sebagai
penilai risiko harus mendiskusikan peran tersebut dan mendapat
persetujuan dari kepala unit kerja. Penilai risiko bertanggung jawab
untuk:
a. Manghadiri penilaian penilai risiko dan pemuktahiran yang
diselenggarakan oleh Tim Manajemen Risiko
b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan form penilaian
risiko, mengidentifikasi seluruh risiko yang penting terlebih
dahulu dan memastikan bahwa kepala unit kerja mengambil
perhatian terhadap risiko tersebut
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko
yang asli yang memberikan satu salinan kepada kepala unit kerja
untuk disimpan dalam arsip
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap
dengan jadwal waktu penyelesaian
e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka
tidak memperoleh perhatian yang memadai, mereka harus

25
 menghubungi komite mutu dan keselamatan pasien untuk
meminta nasehat.
5. Tanggung jawab kepala unit kerja
a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala unit
kerja boleh mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko
kepada anggota tim yang telah menghadiri pelatihan penilaian
risiko untuk penilai
b. Kepala unit bertanggung jawab untuk :
1) Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area
tanggung jawab mereka
2) Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini
termasuk pengumpulan, meninjau, dan memuktahirkan data
3) Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan
bahwa mereka diijinkan untuk menghadiri pelatihan penilai
risiko dan sesi pemuktahiran
4) Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu
yang memadai untuk melakukan penilaian risiko
5) Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan
dan melakukan untuk mengurangi risiko yang terindentifikasi
sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai
6) Melengkapi form penilaian risiko (meninjau / menyetujui
pemeringkatan matriks : menyatakan tindakan apa yang
diperlukan / diambil untuk menurunkan risiko sampai pada
tingkat terendah yang mungkin dicapai)
7) Jadwal waktu untuk memulai / meningkatkan langkah
pengendalian. (pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal
setelah pelaksanaan tindakan / peningkatan langkah
pengendalian: apakah risiko perlu dimasukkan ke dalam
daftar risiko unit kerja / rumah sakit)
8) Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan
dan supervisi bagi staff untuk mendukung penurunan risiko
(hal ini mencakup bahwa seluruh staff menghadiri training
wajib yang terkait)
9) Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan
untuk mencatat perkembangan dan kinerja dibandingkan
tindakan perbaikan yang direncanakan
10) Kepala unit kerja harus mengingatkan tim manajemen risiko
jika penilai risiko meninggalkan / tidak lagi memenuhi
perannya, sehingga tim manajemen risiko mempunyai
tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko
organisasi
11) Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit
12) Dalam keadaan di mana rencana untuk mengelola risiko
berada diluar kewenangan kepala unit kerja atau dimana ada
implikasi sumber daya yang besar, risiko akan diprioritaskan
oleh Direktur Rumah Sakit
13) Memastikan bahwa penilaian risiko di validasi ulang pada
jangka waktu yang sesuai atau mengikuti perubahan
keadaan. Frekuensi peninjauan akan bervariasi mengikuti
tingkat sisa risiko.

26
 6. Tanggung jawab karyawan
a. Seluruh staff mempunyai tanggung jawab untuk memberi
informasi kepada atasan mereka setiap bahaya yang bermakna di
tempat kerja. Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa jika
seorang staff menganggap ada hal yang serius yang telah mereka
laporkan kepada atasan langsung mereka, tetapi belum
ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan ini kepada tingkat
yang lebih tinggi
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan
dengan efektif, setiap karyawan harus :
1) Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan
mereka atau oleh rumah sakit (missal induksi / orientasi dan
prosedur baru, pelatihan wajib : induksi, keselamatan
kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan
personal, dan lain lain)
2) Dapat bekerja sama secara penuh dalam merrapkan
pedoman, protocol dan kebijakan yang berkaitan dengan
keselamatan dan kesehatan, dan manajemen risiko
3) Melaporkan setiap insiden, kecatatan, atau setiap perubahan
yang dapat mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada
atasan / penilai risiko local dan melengkapi form incident
report dengan tepat
4) Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang
disediakan
5) Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko
6) Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan
setelah penilaian dilakukan.
Cara Melaksanakan Kegiatan
Langkah-langkah menyusun assesmen risiko:
1. Membuat daftar potensial risiko (masalah)
2. Menetapkan nilai untuk setiap risiko
3. Menilai / memberi skor setiap risiko ( masalah) dengan mengalikan
setiap risiko
4. Menyusun dan mengurutkan prioritas ( risiko) masalah dari skor
tinggi sampai yang paling rendah
5. Membuat dan menyusun tindak lanjut penyelesaian masalah –
action plan (tujuan, strategi, evaluasi dan analisis dari masing
masing masalah)
6.Melaporkan hasil risk assessment dan tindak lanjut kepada Direktur
dan di feedback kepada setiap unit.

Tahapan manajement risiko :

Penetapan
27
konteks
 penilaian
Identifikasi risiko

Analisis risiko

Evaluasi risiko

n Penangaan risiko

a. Membangun konteks :
1) Struktur organisasi manajemen risiko
2) Tentukan tujuan dan sasaran
3) Factor yang mendukung dan yang menghambat
b. Identifikasi risiko ( 5W 1H)
1) What : apa yang terjadi
2) How : bagaimana kejadiaanya
3) Why : mengapa bisa terjadi
4) When : kapan terjadi
5) Where : dimana terjadi
6) Who : siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut.
c. Analisa risiko
1) Probabilitas (likelihood)
2) Dampak (consequenses)
3) Tingkat risiko
d. Evaluasi risiko
1) Risk rangking adalah priority risk
2) Bandingkan tingkat risiko dengan kriteria
3) Analisa untung rugi
4) Tetapkan risiko diterima atau tidak
e. Pengelolaan risiko
1) Tetapkan alternative / pilihan
2) Analisa untung rugi
3) Pilih tindakan yang paling sesuai
4) Perencanaan tindakan dan implementasi
f. Daftar risiko di Laboratorium
Berikut daftar risiko yang sering terjadi atau berpotensi terjadi di
layanan Laboratorium, antara lain :
1) Bahaya fisik
a) Suhu / kelembaban
b) Getaran
c) Pencahayaan
d) Sinar UV

28
 e) Iklim
f) Kebisingan
g) Medan magnet
2) Bahaya kimia
a) Reagensia
b) Desinfektan
c) Keracunan bahan kimia yang bersifat beracun
d) Iritasi
3) Bahaya biologi
a) Bakteri
b) Virus
c) Jamur
d) Parasite
e) Limbah infeksius
f) Percikan
g) Kontaminasi
4) Bahaya psikososial
a) Beban kerja berlebih
b) Kerja monoton
c) Hubungan dengan rekan kerja
d) Shiff kerja
e) Hubungan pasien dengan petugas
f) Kesalahan identifikasi pasien
g) Kesalahan pemberian identitas pada tabung
h) Kesalahan input data pasien lboratorium
i) Pengulangan pemeriksaan laboratorium (salah hasil, dll)
j) Kehilangan hasil Laboratorium
k) Kesalahan penulisan pengantar laboratorium oleh dokter
l) Waktu tunggu pasien yang diperiksa lama
m) Respon time hasil kritis dan cito lama
n) Kesalahan pengambilan sampel
o) Miskomunikasi penjadwalan pemeriksaan pasien
p) Dokter salah baca hasil pemeriksaan laboratorium
q) Hasil ekspertise tertukar
r) Salah memberikan hasil pemeriksaan laboratorium
s) Transaksi tidak terinput
t) Proses komunikasi untuk transfer pasien yang kurang baik
u) Ketidaktersediaan tempat tunggu untuk pasien
v) Ketidaktersediaan gudang penyimpanan hasil ataupun
register laboratorium untuk jangka waktu 5 tahun
w) Ketidaktersediaan bahan pakai habis
x) Ketidaktersediaan tempat untuk petugas mengedukasi
pasien yang akan diperiksa dengan persiapan khusus
5) Bahaya ergonomic
a) Posisi tidak natural
b) Posisi pengangkat
c) Posisi statis

6) Bahaya kecelakaan kerja

a) Tertusuk jarum

29
 b) Tergores benda tajam
c) Ledakan bahan kimia
d) Kebakaran
e) Tumpah bahan kimia atau specimen
f) Tertimpa benda berat
g) Pasien jatuh
h) Kontaminasi alat medis
i) Infeksi nosocomial
j) Ketidak patuhan terhadap five moment
k) Kesalahan pembuangan limbah medis
l) Terpeleset
m) Terpapar cairan B3
Sasaran
Sasaran kegiatan program manajemen risiko meliputi : seluruh staff unit
pelayanan laboratorium di Rumah Sakit.

Jadwal pelaksanaan
N BULAN
Kegiatan PIC
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Membangun Ka.Inst
konteks
2 Identifikasi Ka.Inst
risiko
3 Analisa risiko Ka.Inst
4 Evaluasi Ka.Inst
risiko
5 Pengelolaan
risiko

Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan

Evaluasi program dilaksanakan pada setiap akhir tahun dan rapat
koordinasi tiap 6 bulan dengan komite PMKP Rumah Sakit
Pencatatan, pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
Setiap kegiatan yang dilakukan harus terdokumentasi dengan baik dan
tersimpan rapi, mudah dibuka kembali jika dibutuhkan dan dilaporkan
rutin ke komite PMKP setiap bulan.
Pembiayaan/anggaran
Pembiayaan kegiatan melalui RAB yang sudah ditetapkan

4. Kondisi bila terjadi kekosongan reagensia

Kekosongan reagen adalah tidak tersedianya reagen essensial yang
diperlukan di laboratorium akibat dari berkurangnya pasokan dari
distributor dan atau keterlambatan pemesanan reagensia.
Pengelolaan reagen di instalasi laboratorium harus ditangani dengan benar
guna membantu kelancaran petugas terhadap pasien di laboratorium.
Pengelolaan reagen mencakup permintaan reagen, penerimaan reagen,
penyimpanan reagen, penggunaan reagen, pengecekan reagen, pencatatan
dan pelaporan penggunaan reagen.
a. Raagen Essensial

30
 Reagen adalah zat kimia yang digunakan dalam suatu reaksi
untuk mendeteksi, mengukur, memeriksa dan menghasilkan zat lain.
Reagen yang digunakan adalah reagen yang sudah jadi (komersial).
Semua reagen dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat.
Reagensia essensial laboratorium adalah reagen yang pokok atau
penting untuk keperluan pemeriksaan laboratorium.
a. Daftar reagensia essensial
1) Kimia klinik
a) Albumin
b) Bilirubin direck
c) Bilirubin total
d) Cholesterol
e) Creatinine
f) Glucose
g) Total protein
h) Trigliserida
i) Ureum
j) Uric acid
k) Cholesterol LDL
l) Cholesterol HDL
m) SGOT
n) SGPT
2) Hematologi
a) Darah rutin
b) Faal hemostasis
c) Laju endap darah
d) Apusan darah tepi
3) Imunologi
a) TSH
b) FT4
c) HBsAg
d) Golongan darah
e) Anti HIV
4) Penyakit infeksi
a) Mikroskopik TB
b) Tubex TF
c) DHF rapid
d) Widal slide
e) Malaria
f) Feses lengkap
g) Shypilis
5) Analisa gas darah dan elektrolit
b. Hal yang dilakukan bila terjadi kekosongan reagen adalah
menggunakan material alternative atau pengganti.
Misalnya :
1) Pemeriksaan darah rutin full automatic jika reagen habis
atau terjadi kekosongan maka bisa menggunakan
pemeriksaan darah rutin manual.
2) Pemeriksaan tubex TF jika reagen habis bisa menggunakan
reagen tidal atau IgG IgM thypoid.

31
 3) Pemeriksaan malaria yang memakai reagen giemza juka
habis bisa menggunakan reagen IgG IgG malaria.
4) Atau dengan melakukan rujukan sampel ke luar rumah
sakit yang telah melakukan perjanjian kerjasama dengan
UPT RSUD Lanto Dg. Pasewang Jeneponto.
c. Monitoring penggunaan reagensia dilakukan setiap 6 bulan
sekali. Hasil dari monitoring akan dilakukan evaluasi.
Evaluasi reagensia dilakukan setiap akhir bulan tahun
berjalan, dilaporkan kepada direktur rumah sakit.
Adapun evaluasi yang dilakukan untuk reagensia essensial
adalah :
1) Jenis reagensia
2) Tanggal kadaluarsa
3) Jumlah reagensia
4) Perubahan kondisi
5) Pengukuran suhu penyimpanan
b. Macam macam Logistik
Logistic adalah ilmu yang mempelajari kegiatan penyimpanan,
pemeliharaan, dan penyaluran, serta penghapusan beberapa
barang atau alat tertentu.
Logistic yang dikelola di laboratorium dibedakan menjadi 2 yaitu :
a. Logistic medis yang terdiri dari
1) Bahan laboratorium seperti ragen, reagen standart, reagen
kontrol, air dan media.
2) Alat kesehatan yaitu alat-alat untuk pemeriksaan yang
menggunakan bahan pakai habis.
b. Logistic umum
Yaitu barang barang kebutuhan pelayanan administrasi seperti
alat tulis kantor baik cetak ataupun non cetak, barang barang
computer, barang barang rumah tangga, dll.
c. Dasar pemilihan
Pada umumnya untuk pemilihan bahan laboratorium harus
mempertimbangkan hal- hal sebagai berikut:
a. Kebutuhan
b. Produksi pabrik yang dikenal dan mempunyai sensitivitas dan
spesifisitas yang tinggi
c. Deskripsi lengkap dari pabrik
d. Mempunyai kadaluarsa yang panjang
e. Volume da nisi kemasan
f. Digunakan untuk pemakaian ulang atau sekali pakai
g. Mudah diperoleh di pasaran
h. Besarnya biaya tiap satuan ( nilai ekonomisnya )
i. Pemasok atau vendor
j. Kelancaran dan kesinambungan pengadaan
k. Pelayanan purna jual
l. Terdaftar sebagai bahan laboratorium dan alat kesehatan di
Ditjen Yanfar dan Alkes Depkes.

d. Perencanaan Kegiatan

32
 Pengadaan logistic laboratorium harus mempertimbangkan hal-hal
sebagai berikut:
a. Tingkat persediaan
Pada umumnya tingkat persediaan harus selalu sama dengan
jumlah persediaan yaitu jumlah persediaan minimum ditambah
jumlah safety stok. Tingkat persediaan minimum adalah
jumlah barang atau bahan yang diperlukan untuk memenuhi
kegiatan operasional normal sampai pengadaan berikutnya dari
perbekalan atau ruang penyimpanan umum.
Safety stok adalah jumlah persediaan cadangan yang harus ada
untuk bahan bahan yang dibutuhkan atau yang sering
terlambat diterima dari pemasok.
Buffer stok adalah cadangan reagen atau sisa
Perhitungan stok logistic dihitung satu bulan sekali.
b. Perkiraan jumlah kebutuhan
Perkiraan kebutuhan dapat diperoleh berdasarkan jumlah
pemakaian dan pembelian bahan dalam periode 6 – 12 bulan
yang lalu. Proyeksi jumlah pemeriksaan untuk periode 6 – 12
bulan untuk thun yang akan dating. Jumlah rata rata
pemakaian bahan untuk satu bulan perlu di catat.
c. Waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan bahan atau
barang
Lamanya waktu yang diperlukan mulai dari pemesanan sampai
bahan diterima dari pemasok perlu diperhitungkan terutama
untuk bahan yang sulit di dapat.
e. Penerimaan
Penerimaan barang reagensia dan alat kesehatan habis pakai
Prosedur :
a. Rekanan menyerahkan barang reagensia dan bahan habis
pakai kepada panitia penerima barang rumah sakit
b. Panitia penerima barang mengecek kesesuaian antara pesanan
dengan barang yang diantarkan
c. Panitia penerima barang menandatangani tanda terima barang
atau faktur pembelian
d. Panitia penerima barang mengantar barang ke laboratorium
atau petugas logistic laboratorium mengambil barang
pesanannya ke bagian penerima barang rumah sakit
e. Petugas logistic memeriksa jumlah barang. Keadaan fisik
barang, spesifikasi barang dan kesesuaian pesanan barang
yang telah diterima
f. Petugas logistic laboratorium menandatangani tanda terima
barang
g. Barang disimpan di gudang logistic laboratorium, selama
menunggu pendistribusian ke bagian yang membutuhkan.
f. Pelabelan Reagensia
a. Semua reagensia di laboratorium harus diberi label yang
memuat :
1) Nama reagensia
2) Tanggal kadaluarsa
3) Urutan reagensia yang dipakai lenih dahulu

33
 b. Bahan bahan yang berbahaya diletakkan di tempat khusus
bahan berbahaya dengan label tanda bahaya.
g. Penyimpanan
Pengertian
Penyimpanan adalah suatu kegiatan menyimpan dan
memelihara dengan cara menempatkan reagensia yang diterima
pada tempat yang dinilai aman dari pencurian serta gangguan
fisik yang dapat merunah mutu bahan habis pakai.
a. Tujuan
Tujuan penyimpanan reagensia adalah:
1) Memelihara mutu reagensia
2) Menghindari penggunaan yang tidak bertanggung jawab
3) Menjaga ketersediaan
4) Memudahkan pencarian dan pengawasan
b. Bahan laboratorium yang sudah ada harus ditangani secara
cermat dengan mempertimbangkan :
1) Perputaran pemakaian menggunakan kaidah
2) Pertama masuk – pertama keluar (FIFO First In – First
Out )yaitu barang yang lebih dahulu masuk persediaan
harus digunakan terlebih dahulu
3) Masa kadaluarsa pendek dipakai dahulu ( FEFO First
Expired – First Out ). Hal ini untuk menjamin barang tidak
rusak akibat penyimpanan yng terlalu lama
4) Tempat penyimpanan
5) Suhu atau kelembaban sesuai dengan petunjuk
penyimpanan reagensia
6) Sirkulasi udara
7) Incompatibility bahan kimia yang tidak boleh dicampur
8) Tutuplah botol waktu penyimpanan
9) Tidak boleh terkena sinar matahari langsung
10) Beberapa reagen ada yang tidak boleh diletakkan pada
tempat yang berdekatan satu dengan yang lainnya
c. Penyimpanan bahan berbahaya dan beracun (B3)
1) Bahan berbahaya dan beracun (B3) adalah zat, bahan kimia
dan biologi baik dalam bentuk tunggal maupun campuran
yang dapat membahayakan kesehatan dan lingkungan
hidup secara langsung atau tidak langsung dan mempunyai
sifat : racun (toksisitas), karsinogenik, teratogenik,
mutagenic, korosif dan iritasi
2) Bahan berbahaya dan beracun di laboratorium
a) Bahan kimia
b) Bahan kimia lain : xilol, oil emersy, methanol, spiritus
c) Antiseptic dan desinfektan : alkohol
d) Material infeksius
e) Bahan radioaktif
f) Insektisida
g) Pestisida
h) Pembersih dan detergent
i) Gas medis dan non medis
d. Penyimpanan bahan B3

34
 1) Lemari khusus
2) Harus ada etiket nama B3 , tidak boleh lepasada label atau
symbol B3
3) Ada spillkit
4) Sifat fisika dan kimia sama
5) Dilarang merokok untuk B3 mudah terbakar
6) Jangan menyimpan B3 melebiji pandangan mata
7) Jangan menyimpan B3 di rak paling atas atau dibawah bak
cuci
8) Penyimpanan B3 dalam jumlah kecil
9) Penyimpnan B3 dengan sistrm FIFO dan FEFO
10) Suhu penyimpanan tidak boleh panas
5. Kompetensi staf klinis dan Nakes lainnya
Kompetensi adalah kemampuan yang dimiliki seseorang tenaga
kesehatan berdasarkan ilmu pengetahuan, keterampilan, dan sikap
professional untuk menjalankan praktik.
Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga kesehatan untuk
menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis.
Re-kredensial adalah merupakan proses evaluasi ulang terhadap
persyaratan kerja sama yang meliputi sumber daya manusia (SDM),
kelengkapan sarana dan prasarana, serta lingkup dan komitmen
pelayanan.
Manfaat yang timbul dari kredensial dan Re-Kredensialing adalah:
1. Menjamin keselamatan pasien
2. Dengan kredensial maka kompetensi seorang tenaga kesehatan akan
selalu terjaga
3. Petugas kesehatan mendapatkan pengakuan yang jelas atas
kewenangan klinisnya
4. Sebagai bahan pertimbangan dalam penetapan jenjang karir tenaga
kesehatan
Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah hak khusus seorang
staff medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam
lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan
berdasarkan penugasan klinis (Clinical Appoitment).
Salah satu upaya Rumah Sakit dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawabnya untuk menjaga keselamatan pasien adalah dengan
menjaga standart profesi dan kompetensi para tenaga kesehatan baik
medis dan non medis. Staff laboratorium yang merupakan salah satu
unsur tenaga kesehatan yang mempunyai peran dalam menegakkan
diagnosis suatu penyakit, dengan cara melakukan pemeriksaan atau
penelitian sampel yang diambil dari penderita, dituntut yang benar-benar
mempunyai kualifikasi, kompetensi, dan mampu mempertahankan
standart praktik serta akuntabilitas pelayanan di laboratorium.
Mengingat begitu besarnya peran seorang staff laboratorium di
bidang kesehatan maka, perlu adanya jaminan kualitas di dalam
memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien, sesuai dengan
kewenangan dan standart profesi yang dimiliki.
Untuk menjada standart profesi dan kompetensi para staff
laboratorium, maka diperlukan proses pembuktian dengan memeriksa

35
kembali kompetensi seseorang tersebutdengan melakukan tindakan–
tindakan yang berhubungan dengan laboratorium.
Proses kredensialing seorang staff laboratorium mencakup tahap
verifikasi, review dan evaluasi terhadap dokumen dokumen yang
berhubungan dengan kinerja staff laboratorium.
Dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya, staff laboratorium
berpegang pada surat penugasan klinis yang diterbitkan oleh pimpinan
fasilitas pelayanan kesehatan / Direktur, sehingga dapat bekerja dengan
aman, nyaman professional dan bertanggungjawab. Untuk mendapatkan
surat penugasan klinis harus melalui tahapan yang disebut Kredensialing
atau Re-Kredensialin.
Kewenangan klinis Pranata Laboratorium
Pranata Laboratorium Patologi Klinik
Pelaksana Penyeli
Pelaksana
lanjutan a
(Masa
No Kewenangan Klinis ( masa (masa
kerja <10
kerja <15 kerja
th)
th) <21 th)
1. Melaksanakan proses
teknis operasional
a. Mengambil specimen √ √ √
b. Menilai kwalitas
√ √ √
specimen
c. Menangani specimen
(labeling, penyimpanan, √ √ √
pengiriman)
d. Mempersiapkan bahan/
√ √ √
reagensia
e. Memilih reagen dan
- √ √
metode analisa
f. Mempersiapkan alat √ √ √
g. Memelihara alat √ √ √
h. Memilih/ menentukan
- √ √
alat
i. Mengkalibrasi alat - √ √
j. Menguji kelayakan alat - √ √
k. Mengerjakan prosedur
√ √ √
analisa bidang :
1) Hematologi
√ √ √
sederhana
2) Hematologi Khusus - √ √
3) Kimia Klinik √ √ √
4) Serologi-Imunologi
√ √ √
sederhana
5) Mengerjakan
prosedur
√ √ √
pemantapan
mutu

36
 6) Membuat laporan
√ √ √
Administrasi
2. Memberikan penilaian
a. Mendeteksi secara dini
keadaan specimen yang √ √ √
berbah
b. Mendeteksi secara dini
perubahan kondisi
√ √ √
alat/reagen/ kondisi
analisa
c. Mendeteksi secara dini
bila muncul
penyimpangan dalam √ √ √
proses teknik
operasional
d. Menilai validasi
rangkaian analisa atau √ √ √
hasilnya
e. Menilai normal tidaknya
- √ √
proses hasil PMI
3. Membuat perencanaan
a. Alur kerja proses
pemeriksaan - √ √
laboratorium
b. Alur keselamatan kerja
- √ √
di lab
c. Menyusun prosedur
- √ √
baku di lab
d. Menyusun program PMI - - √
e. Menyusun proram PME - - √
f. Merancang upaya
- √ √
keselamatan kerja di lab
4. Pengambilan keputusan
a. Perlunya koreksi
terhadap - √ √
proses/alat/reagensia
b. Perlunya koreksi
- √ √
terhadap proses PMI
c. Perlunya koreksi
- - √
terhadap proses PME
5. Menguasai ilmu
pengetahuan
a. Hematologi √ √ √
b. Kimia klinik √ √ √
c. Serologi immunologi √ √ √
d. Computer √ √ √
e. Kesehatan lingkungan √ √ √

37
 Laboratorium terintegrasi dalam hal penempatan staff diruangan
pemeriksaan harus memiliki beberapa jenis lisensi. Setiap tenaga
professional di laboratorium harus memiliki STR, SIK, SPKK untuk
memperkuat kompetensi dan kewenangannya.
Termasuk salah satu pelayanan laboratorium di ruang rawat
pasien yaitu POCT (Point of Care Testing) yang dilakukan oleh
perawat ruangan dan tenaga ATLM harus memenuhi persyaratan
kredensial.

6. Tatakelola Pelayanan Darah Dan Produk Darah

Pelayanan transfusi darah adalah upaya pelayanan kesehatan
yang meliputi perencanaan, pengerahan dan pelestarian pendonor
darah, penyediaan darah, pendistribusian darah, dan tindakan medis
pemberian darah kepada pasien untuk tujuan penyembuhan penyakit
dan pemulihan Kesehatan (Berdasarkan Peraturan Pemerintah no. 7
tahun 2011). Pelayanan transfusi darah di UPT RSUD Lanto Dg.
Pasewang Jeneponto meliputi pemenuhan kebutuhan permintaan
transfusi darah, pengadaan darah dari Unit Transfusi Darah (UTD)
dan tindakan medis pemberian darah kepada pasien.
Panduan Pelayanan Transfusi darah UPT RSUD Lanto Dg.
Pasewang. ini, yang dimaksud dengan :
1. Tranfusi adalah proses pemberian darah dari donor kepada
resipien / pasien yang membutuhkan. Darah donor merupakan
benda asing bagi resipien. Setiap benda asing yang masuk ketubuh
manusia akan menimbulkan reaksi, bila antigen donor tidak
bertentangan dengan antibodi pasien atau sebaliknya maka tidak
terjadi reaksi penolakan, tetapi bila antigen donor bertentangan
dengan antibodi pasien atau sebaliknya maka terjadi reaksi
penolakan, yang disebut reaksi transfusi. Reaksi transfusi dapat
terjadi cepat, sedang, lambat, derajatnya dapat ringan sedang dan
berat/mengancam jiwa, oleh karena itu sebelum pemberian darah
transfusi dilakukan pemeriksaan inkompatibilitas. Pemeriksaan
inkompatibilitas pretransfusi bertujuan untuk mengetahui
kesesuaian antara darah donor dan resipien. Pemeriksaan
inkompatibilitas pretransfusi dapat menurunkan angka reaksi
transfusi. Target angka kejadian reaksi transfusi adalah <0.01%
2. Permintaan transfusi darah adalah rangkaian kegiatan
perencanaan pemberian darah oleh DPJP (Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan) melalui :
a. DPJP mengisi formulir permintaan sampel darah,
b. DPJP mengisi formulir permintaan transfusi darah
3. Pengadaan darah transfusi adalah rangkaian kegiatan yang
dilakukan untuk memenuhi permintaan kebutuhan darah pasien,
dilakukan dengan dua cara yaitu:
a. Pengadaan darah transfusi di UTDRS dimulai dari seleksi
donor, pengambilan darah donor, kemudian dilakukan uji
saring darah donor setelah itu dilakukan uji kecocokan antara
sampel darah pasien dan sampel darah donor untuk kemudian
bisa ditentukan darah dapat ditransfusikan ke pasien atau
tidak.

38
 b. Pengadaan darah transfusi dari UTD/PMI Luar rumah sakit
adalah rangkaian kegiatan pengambilan darah dari UTD/PMI
lain selanjutnya dilakukan registrasi di UTDRS lalu diteruskan
ke unit pengguna UPT RSUD Lanto Dg. Pasewang.
Pelayanan darah berupa pelayanan darah cito/emergency atau
pelayanan darah darurat, dan pelayanan darah reguler. Pelayanan
darah darurat adalah pelayanan darah transfusi kepada pasien dalam
kondisi kritis dan membutuhkan darah segera, target waktu tunggu
pelayanan darah cito adalah ≤ 60 menit, sedangkan pelayanan darah
reguler adalah pelayanan darah terapi transfusi tidak dalam kondisi
kritis, dengan tujuan transfusi adalah terapi anemia tanpa gangguan
sistim sirkulasi, terapi faktor pembekuan, dll, dengan target waktu
tunggu pelayanan darah regular 180 menit. Pelayanan darah reguler
tidak diberikan pada malam hari, karena transfuse yang optimal
dilakukan dibawah pengawasan yang optimal.
Kebutuhan darah transfusi berdasarkan waktu pemakaian
dibagi atas dua kebutuhan yaitu darah langsung pakai dan darah
persiapan operasi. Permintaan darah persiapan operasi didasarkan
kepada besarnya estimasi kehilangan darah akibat tindakan operasi.
Sehari sebelum operasi darah diminta dan dipastikan bahwa tidak ada
penundaan operasi. BIla terjadi penundaan operasi perlu ada
konfirmasi dari ruang perawatan sehingga darah dapat disalurkan
kepada pasien yang membutuhkan, dan pasien yang dibatalkan
operasi dibuatkan permintaan persiapan operasi bila telah
dijadwalkan kembali.
Waktu tunggu pelayanan, reaksi transfusi merupakan indikator
mutu pelayanan darah.
Pelayanan transfusi yang aman tergantung pada penyediaan
produk darah yang aman, kecocokan antara darah yang akan
diberikan dan pasien yang akan menerima transfusi, serta ketepatan
indikasi pemberian transfusi. Semua hal tersebut membutuhkan
dukungan faktor-faktor berikut :
1. Ketersediaan dan ketaatan terhadap pedoman klinis transfusi
2. SPO
3. Checklist dan monitoring dan evaluasi transfusi.
4. Keaktifan komite transfusi darah Rumah Sakit
5. Sumber Daya Manusia yang berkualitas
6. Dukungan teknologi yang menjamin mutu dan keamanan produk
darah.
Tata laksana
1. Prosedur Pelayanan Darah
a. Permintaan transfusi dari ruang perawatan dibawa ke UTDRS
setelah dilakukan pengambilan sampel darah pasien oleh
petugas UTDRS, jika stok permintaan darah tersedia dilakukan
pemeriksaan lanjutan untuk pemenuhan kebutuhaan,
sedangkan jika stok darah tidak tersedia dilakukan pengadaan
darah dengan merujuk sampel ke UTD/PMI lain yaitu
permintaan transfusi UPT RSUD Lanto Dg. Pasewang diantar
oleh kurir atau keluarga sesuai surat permintaan.

39
b. Transfusi darah atau komponen darah merupakan tindakan
medik beresiko sehingga perlu informed consent / persetujuan
tindakan sebelum darah ditransfusikan
c. Transfusi darah yang dilakukan harus berdasarkan indikasi
medik, sesuai SPO Satuan Medik Fungsional (SMF) terkait.
d. Permintaan transfusi darah hanya boleh ditanda tangani oleh
Dokter DPJP/ Dokter residen yang didelegasikan.
e. Sampel darah sebaiknya darah EDTA (tabung ungu) yang diberi
label minimal tiga identitas pasien disertakan dengan formulir
permintaan darah. Identitas pasien yang ada pada tabung
sampel darah harus sama dengan identitas yang ada pada
format permintaan darah.
f. Format permintaan darah diisi dengan mencantumkan :
1) Minimal tiga Identitas Pasien (nama, tanggal lahir, nomor
rekam medik, ruang perawatan),
2) Tanggal pengisian format permintaan darah, dan tanggal
darah dibutuhkan,
3) Indikasi transfusi,
4) Jenis dan volume komponen darah yang dibutuhkan
5) Riwayat transfusi
6) Riwayat reaksi transfusi
7) Nama dan tanda tangan dokter DPJP

Format 1. Permintaan Darah Untuk Transfusi.

4
40
g. Darah persiapan operasi diantar oleh petugas ruang
perawatan/kurir dengan menggunakan coolbox (temperatur 2-
100C). Darah hanya bisa disimpan pada coolbox selama 2 jam
dan pada suhu kamar (temperatur 22 – 25 oC) selama 30 menit.
Kurir menyerahkan darah persiapan operasi kepada petugas
penanggung jawab darah persiapan operasi di OCT (Operation
Center Theater).
h. Darah persiapan operasi yang diambil langsung dari UPTD atau
PMI bila tidak jadi ditransfusikan, tidak dapat disalurkan lagi
kepada pasien lain.
i. Sebelum darah ditransfusikan dilakukan recheck Identifikasi
kantong darah dilakukan oleh dua orang perawat, atau dengan
DPJP dengan cara:
1) Orang pertama melakukan identifikasi kantong sampai
selesai.
2) Orang kedua melakukan hal yang sama sampai selesai.
j. Petugas ruang perawatan melengkapi lembaran check list pre
transfusi

Format 2. Checklist dan observasi transfusi darah

k. Setelah kantong darah benar, lakukan identifikasi pasien
6
sesuai prosedur IPSG (International Patient Safety Goals).
Sesuaikan identitas pasien dengan gelang identitas pasien,

41
 status pasien yang dengan instruksi transfusi oleh DPJP dan
format permintaan pelayanan darah.
l. Transfusi masif gunakan blood warmer, transfusi reguler tidak
boleh dihangatkan dengan cara dikepit diketiak, direndam air
hangat, dijemur dll, cukup dengan diamkan di suhu ruangan
selama 20 – 30 menit setelah keluar dari suhu optimal
penyimpanan, dan transfusikan sesuai instruksi DPJP.
m. Transfusi menggunakan transfusi set.
n. Transfusi selesai dalam waktu 4 jam, bila lebih dari waktu 4
jam, hentikan transfusi, bila diperlukan ganti dengan kantong
darah baru. Proses transfusi darah dilakukan oleh perawat di
bawah pengawasan dan tanggung jawab DPJP.
o. Pengawasan pasien saat transfusi dengan cara mengawasi:
1) Keadaan Umum
2) Tanda Vital
3) Gejala dan Tanda Reaksi Transfusi
4) Keseimbangan cairan
p. Pengawasan dilakukan pada waktu :
1) Saat mulai (setiap kantong)
2) 15 menit setelah transfusi dimulai (setiap kantong) pertama
dan 15 menit kedua
3) Saat selesai (setiap kantong), dan 30 menit ke tiga
4) 4 jam setelah transfusi kantong terakhir selesai (hanya
kantong terakhir)
5) dan setiap pergantian shift sampai 2x24 jam setelah pasien
dinyatakan bebas dari reaksi cepat dan sedang transfusi
q. Setelah selesai transfusi blood set dibuang pada limbah medik,
sedangkan kantong darah yang tidak jadi ditransfusikan dan
belum dibuka dikembalikan ke UTD.

1. Gejala dan tanda reaksi transfusi

a. Berdasarkan waktu reaksinya :
1) Reaksi Cepat ( selama tranfusi sampai 24 jam pertama )
2) Reaksi Lambat ( >24 jam sampai 10 hari pasca transfusi)
b. Bedasarkan gejala dan tanda :
1) Kategori I :
Gatal
2) Kategori II :
a) Cemas
b) Gatal
c) Palpitasi
d) Sesak napas ringan
e) Sakit kepala
3) Kategori III
a) Cemas
b) Nyeri dada
c) Nyeri di daerah pemasangan infus
d) Gangguan pernapasan
e) Nyeri punggung atau nyeri daerah pangkal paha
f) Sakit kepala

42
 g) Sesak
c. Pengawan pasien transfusi dilakukan Tiap 15 menit I dan II,
kemudian tiap 30 menit dilanjutkan dengan tiap pergantian
shift. Bila tidak ada tanda dan gejala setelah 2x24 jam pasien
dinyatakan tidak ada reaksi cepat dan sedang, tetapi belum
menjamin tidak adanya reaksi lambat, mengingat reaksi infeksi
menular lewat transfusi akan timbul sesuai masa inkubasi
mikroorganisme.
d. Bila terjadi reaksi transfusi kategori I, perlambat transfusi, beri
anti-histamin, bila dalam waktu 30 menit keadaan pasien
membaik, lanjutkan transfusi. Bila dalam waktu 30 menit tidak
membaik, masukkan dalam kategori II, Lapor DPJP untuk
mendapat penanganan lebih lanjut sesuai SPO SMF.
e. Bila terjadi reaksi transfusi kategori II dan III, hentikan
transfusi beri antihistamin segera lapor DPJP untuk mendapat
penanganan lebih lanjut sesuai SPO SMF. Kantong darah
hanya dikembalikan ke UTD bila terjadi reaksi transfusi
kategori II dan kategori III. Untuk dilakukan investigasi lebih
lanjut.
f. Sampel darah pasca transfusi diambil dari ekstremitas berbeda
dengan tempat pelaksanaan transfusi.
g. Bila ada reaksi transfusi, atau dugaan reaksi segera laporkan
kepada DPJP Dokumentasikan pelaksanaan transfusi di form
terintegrasi.
h. Data reaksi transfusi akan dimasukkan oleh petugas ruang
perawatan kedalam RM 5 tentang reaksi transfusi. Data
tersebut akan diinput krdalam Sistem informasi rumah sakit.

2. RESUME
a. Transfusi adalah tindakan medis beresiko sehingga perlu
adanya informed concent
b. Transfusi dilakukan atas indikasi medis.

43
 c. Transfusi harus dilakukan sesuai standar opesional prosedur
pelayanan darah, kesalahan dalam tindakan transfusi dapan
menimbulkan rekasi transfusi yang dapat mengancam jiwa
pasien.

Dokumentasi
Daftar formulir yang digunakan di pelayanan darah adalah :
1. Formulir permintaan darah transfusi
2. Formulir pengantar sampel darah
3. Formulir hasil golongan darah
4. Formulir Checklist dan observasi transfusi darah
5. Formulir monitoring dan evaluasi reaksi transfusi darah
6. Formulir inform consent tindakan transfusi
7. Formulir hasil pemeriksaan darah incompatible (jika hasil
pemeriksaan uji kecocokan incompatible)
8. Formulir persetujuan transfusi darah incompatible (jika hasil
pemeriksaan uji kecocokan incompatible)

44
 BAB V
LOGISTIK

Bagian logistik di instalasi laboratorium adalah bagian yang mengelola

distribusi barang-barang yang digunakan di instalasi laboratorium, sehingga
keberadaan barang-barang dapat berkesinambungan dan selalu tersedia.
Bila karena suatu sebab barang yang diperlukan tidak dapat disediakan, maka
bagian logistik harus mencari solusi dengan mencari vendor lain yang mampu
memenuhi kesediaan barang tersebut, atau melakukan solusi lain yang lebih
tepat dengan koordinasi terlebih dahulu dengan kepala instalasi laboratorium.
Barang - barang yang dikelola di bagian logistik instalasi laboratorium adalah
mencakup:
1. Reagen
Yang termasuk dalam kategori reagen adalah cairan atau alat yang
digunakan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium.
Contoh : reagen pemeriksaan kimia darah, pack pemeriksaan test
kehamilan, strip pemeriksaan urine, dll.
2. Barang Habis Pakai (BHP)
Yang termasuk dalam kategori barang habis pakai adalah cairan atau alat
yang digunakan untuk mendukung proses pemeriksaan laboratorium.
Contoh : tip, tabung reaksi, alkohol, EDTA, dll.
Untuk penanganannya barang-barang tersebut dibagi menjadi dua
kelompok yaitu :
a. Reagen dan BHP
b. Pengadaan barang inventaris
Dalam kegiatannya bagian logistik instalasi laboratorium bekerja sama
dengan bagian lain yang terkait yaitu bagian gudang obat dan reagen untuk
pemesanan reagen dan BHP, sedangkan untuk pemesanan ATK berhubungan
dengan bendahara barang.
Pengadaan barang inventaris memiliki alur yang berbeda, pengajuan
tidak dari pelaksana tetapi dari pengamatan pengelola ruangan bersama
kepala instalasi mengenai kelayakan peralatan pemeriksaan yang digunakan,
atau dari penambahan jumlah sample yang harus dilakukan pemeriksaan,
sehingga alat yang digunakan pada saat itu tidak lagi sesuai dengan keadaan
yang berlaku.

45
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien di Indonesia yang diberlakukan secara nasional

untuk seluruh fasilitas pelayanan Kesehatan terdiri dari:
1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan benar;
Adapun tujuan dari identifikasi pasien secara benar ini adalah:
a. mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan diberi layanan,
tindakan atau pengobatan tertentu secara tepat.
b. mencocokkan layanan atau perawatan yang akan diberikan dengan
pasien yang akan menerima layanan.
2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang efektif;
Komunikasi efektif adalah komunikasi yang tepat waktu, akurat, lengkap,
jelas, dan dipahami oleh resipien/penerima pesan akan mengurangi
potensi terjadinya kesalahan serta meningkatkan keselamatan pasien.
3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai;
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat-
obatan yang memiliki risiko menyebabkan cedera serius pada pasien jika
digunakan dengan tidak tepat
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar, pasien yang
benar pada pembedahan/Tindakan invasive;
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat perawatan Kesehatan;
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan praktisi dalam
tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi
infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan hal
yang sangat membebani pasien serta profesional pemberi asuhan (PPA)
pada pelayanan.
6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera pasien akibat Jatuh
Untuk di laboratorium sendiri hanya berlaku SKP 1,2,5 dan 6.

Adapun pelaksanaan SKP di laboratorium adalah sebagai berikut:

A. MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
Mengidentifikasi pasien dengan benar merupakan sasaran yang pertama
dari enam sasaran Keselamatan Pasien.
Identifikasi pasien adalah suatu system identifikasi kepada pasien untuk
membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya sehingga
memperlancar atau mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada
pasien.
Identifikasi pasien dilakukan setidaknya 2 dari 4 identitas pasien yaitu
nama pasien sesuai KTP-el, tanggal lahir, nomor rekam medi dan Nomor
Induk Kependudukan yang tertulis pada gelang identitas pasien yang
dikenakan pada pasien selama masa perawatan.

B. MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Komunikasi yang paling banyak memiliki potensi terjadinya kesalahan
adalah pemberian instruksi secara lisan atau melalui telpon, pelaporan
hasil kritis dan saat serah terima.
Komunikasi efektif dilaboratorium dilakukan apabila melakukan pelaporan
hasil kepada Dokter penanggung Jawab klinis, dilakukan via telepon.
Metode komunikasi saat menerima instruksi melalui telpon adalah:

46
 "menulis/menginput ke komputer - membacakan konfirmasi kembali"
(writedown, read back, confirmation) kepada pemberi instruksi misalnya
kepada DPJP. Konfirmasi harus dilakukan saat itu juga melalui telpon
untuk menanyakan apakah "yang dibacakan" sudah sesuai dengan
instruksi yang diberikan. Sedangkan metode komunikasi saat melaporkan
kondisi pasien kepada DPJP dapat menggunakan metode misalnya
Situation-backgroundassessment-recommendation (SBAR).

C. MENGURANGI RISIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN KESEHATAN

Infeksi umumnya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan
termasuk infeksi saluran kemih-terkait kateter, infeksi aliran darah (blood
stream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan
ventilasi mekanis). Kegiatan utama dari upaya eliminasi infeksi ini maupun
infeksi Iainnya adalah dengan melakukan tindakan cuci tangan (hand
hygiene) yang tepat.
Pedoman hand hygiene yang berlaku secara internasional dapat diperoleh
di Situs web WHO. Rumah sakit harus memiliki proses kolaboratif untuk
mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau
mengadopsi pedoman hand hygiene yang diterima secara luas untuk
implementasinya di rumah sakit.
Indikasi kebersihan tangan:
A. Sebelum kontak pasien;
B. Sebelum tindakan aseptik;
C. Setelah kontak darah dan cairan tubuh;
D. Setelah kontak pasien;
E. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

D. MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT JATUH

Risiko jatuh pada pasien rawat jalan berhubungan dengan kondisi pasien,
situasi, dan/atau lokasi di rumah sakit. Di unit rawat jalan, dilakukan
skrining risiko jatuh pada pasien dengan kondisi, diagnosis, situasi,
dan/atau lokasi yang menyebabkan risiko jatuh. Jika hasil skrining pasien
berisiko jatuh, maka harus dilakukan intervensi untuk mengurangi risiko
jatuh pasien tersebut. Skrining risiko jatuh di rawat jalan meliputi:
1. Kondisi pasien misalnya pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan Obat, sedasi, status
kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol.
2. Diagnosis, misalnya pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
3. Situasi misalnya pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan
riwayat tirah baring/perawatan yang lama yang akan dipindahkan untuk
pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan
meningkatkan risiko jatuh.
4. Lokasi misalnya area-area yang berisiko pasien jatuh, yaitu tangga, area
yang penerangannya kurang atau mempunyai unit pelayanan dengan
peralatan parallel bars, freestanding staircases seperti unit rehabilitasi
medis. Ketika suatu lokasi tertentu diidentifikasi sebagai area risiko
tinggi yang lebih rumah sakit dapat menentukan bahwa semua pasien
yang mengunjungi lokasi tersebut akan dianggap berisiko jatuh dan
menerapkan langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh yang
berlaku untuk semua pasien.

47
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Menajemen resiko adalah suatu pendekatan terstuktur/metodologi

dalam mengelola ketidak pastian uyang berkaitan dengan ancaman,
suamengurtu rangkaian aktivitas manusia termasuk penilaian resiko,
pengembangan strategi untuk mengelolanya dengan mengunakan
memperdayaan/pengelolaan sumber daya. Strategi yang dapat diambil
antara lain adalah memindahkkan resiko kepda pihak lain, menghindari
resiko, mengurangi efek negatif resiko, dan menampung sebagian
atausemua konsekuensinrisiko tertentu.
Menajemen risiko tradisional terfokus pda risiko-risiko yang timbul
oleh penyebab fisik atau legal seperti bencana alam atau kebakaran
kematian,setatuntukan hukuman menajemen risiko keuangan.di sisi
lain,terfokus pada risiko yang dapat dikelola dengan mengunakan
instrumen-instrumen keuangan sasaran daripelaksanaan menajemen risiko
adalah untuk mengurangi risiko yang berbeda- beda yang berkaitan dengan
bidang yang telah dipilih pada tingkat yang yang dapat terima oleh
masyarakat.Hal ini dapat berupa berbagai jenis ancaman atau dampak yang
disebabkan oleh lingkungan ,teknologi manusia,organisasi dan politik. Di
sisi lain pelaksanaan menajemen risiko (manusia staf dan organisasi).
Menajemen resiko di rumah sakit merupakan aktifitas klinis dan
adimistrasi yang bertujuan untuk mengedifikasikan mengelola,
mengevaluasikan dan mengurangi risiko yang terjadi pada pasien pegawai
rumah sakit, pengunjung dan organisasi rumah sakit itu sendiri.
Menajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses berkelanjutan
dari identifikasi risiko secara sistimitik. Evaluasi dan penatalaksankan risiko
dengan tujuan mengurangi dampak buruk bagi organisasi maupun individu.
Dengan penekanan menjadi pencegahan dan pengelolaan, risiko yang
dicegah dalam pengelolaan menajemen risiko klinis dan non klinis
Manajemen Risiko Terintegrasi merupakan proses identifikasi,
analisis, evaluasi, dan pengelolaan semua risiko yang potensial dan di
terapkan terhadap semua unit/bagian/program/kegiatan mulai dari
penyusunan rencana strategis, penyusunan dan pelaksanaan program dan
anggaran, pertanggungjawaban, dan monitoring dan evaluasi serta
pelaporan (PMK No 25 Tahun 2019).

A. Sasaran
Sasaran dan Penanggung Jawab
Penanggung
No Kegiatan Sasaran
jawab
Identifikasi Risiko bahaya PMKP dan
1. Semua ruangan
potensial MFK
2. Analisis Risiko Semua ruangan PMKP
monitoring dan evaluasi PMKP dan
3 Semua ruangan
risiko bahaya MFK
4 Mengisi formulir pemantauan Petugas PMKP
identifikasi risiko Pelayanan
5. Pelatihan Manajemen risiko Semua Ruangan PMKP dan
MFK

48
 Penanggung
No Kegiatan Sasaran
jawab
6. Membuat Laporan Semua Ruangan PMKP

B. Pelaksana kegiatan Proses Manajemen Risiko

Proses Manajemen Risiko adalah suatu proses yang bersifat
berkesinambungan, sistematis, logis, dan terukur yang digunakan untuk
mengelola Risiko di instansi.

1. Komunikasi dan konsultasi

Komunikasi dan konsultasi (KK) kepada Pemangku kepentingan Internal
dan Eksternal:
1) .Dilakukan di setiap tahap Proses manajemen risiko
2) Dibuat Rencana (KK) di tahap awal terdiri dari : risiko, konsekuensinya
dan tindakan untuk mengelolanya.
2. Penetapan lingkup, konteks dan kriteria
Tujuan: mengidentifikasi dan mengungkapkan sasaran organisasi,
lingkungan dimana sasaran hendak dicapai, stakeholders dan kriteria
risiko.
3. Penilaian risiko: menilai dan memprioritaskan risiko sehingga tingkat
risiko dapat dikelola dalam batas toleransi yang ditentukan.
a. Identifikasi Risiko
Proses identifikasi potensi risiko, Identifikasi terhadap : sumber risiko,
kejadian yang mungkin terjadi, penyebab serta area yang terkena
dampak risiko tersebut

b. Analisa Risiko
1) Proses analisis terhadap potensi risiko
2) Meliputi analisis : penyebab risiko, likelihood serta impactrisiko
3) Mempertimbangkan kontrol2 yang sudah ada

49
 4) Dapat berupa analisis kualitatif, semi kuantitatif maupun kuantitatif
Perangkat yang di butuhkan dalam melakukan analisis risiko adalah
sebagai berikut :

TABEL RISK MATRIX GRADING

Probabilitas /Frekuensi / Likelihood Risiko Klinis (Keselamatan Pasien)
Level Frekuensi Kejadian actual
Dapat terjadi dalam lebih dari 5
1 Sangat jarang
tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

Dapat terjadi beberapa kali dalam
4 Sering
setahun
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan

Dampak risiko Klinis

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera,

·Cedera ringan, Dapat diatasi dengan

2 Minor pertolongan pertama,

· Cedera sedangBerkurangnya
fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau intelektual secara semipermanent
3 Moderate / reversibel / tidak berhubungan
dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
 cedera berat / luas
 Kehilangan fungsi utama
permanent (motorik, sensorik,
4 Major psikologis, intelektual),
permanen/irreversibel/tidak
berhubungan dengan penyakit
 Kerugian keuangan besar
Kematian yang tidak berhubungan
5 Cathastropic
dengan perjalanan penyakit

Kriteria risiko klinis

50
kemungkinan probabilitas risiko non klinis

Dampak Risiko (Non klinis)

c. Evaluasi Risiko
1) Proses evaluasi hasil analis

Kriteria Risiko

51
Kategogri Dampak

c. Evaluasi Risiko
Evaluasi adalah Membandingkan antara hasil analisa risiko
dengan Kriteria risiko untuk menentukan apakah risiko dapat diterima
(tidak perlu penanganan) atau perlu dilakukan penanganan.
Hasil Evaluasi Risiko sebagaimana di maksud berisi urutan
prioritas risiko dan daftar risiko yang akan di tangani dengan
mengalikan score risiko dengan menentukan rangking prioritas risiko
dengan mengalikan score risiko
Tingkat Risiko= (Frekuensi x Dampak) x score controllabilyty)

52
 4. Penanganan risiko/strategi mitigasi/reduksi risiko
Penanganan Risiko menggunakan pemilihan satu atau lebih pilihan untuk
memodifikasi risiko, dan melaksanakan pilihan tersebut.
Mitigasi risiko sebagai Upaya untuk mengurangi kemungkinan dan / atau
dampak dari kejadian yang tidak diharapkan yang belum terjadi.
5. Monitoring dan Review
Tujuan pemantauan dan peninjauan adalah untuk memastikan dan
meningkatkan kualitas dan efektivitas desain proses, implementasi dan
hasil;
Pemantauan berkelanjutan dan tinjauan berkala terhadap proses
manajemen risiko dan hasilnya harus menjadi bagian yang direncanakan
dari proses manajemen risiko, dengan tanggungjawab yang didefinisikan
dengan jelas.
6. Pelatihan staf
a. Direktur
b. Kepala unit kerja/ kepala bidang/kepala bagian
c. Sub Manajemen Risiko
d. Tim Instalasi K3
e. Komite PPI
f. Staf yang di tunjuk

JADWAL KEGIATAN
Bulan
No Kegiatan 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2
1. Identifikasi Risiko
bahaya potensial
2. Analisis Risiko
2 monitoring dan
evaluasi risiko
bahaya
3 Mengisi formulir
pemantauan
identifikasi risiko
4 Pelatihan Manajemen
risiko
5 Membuat Laporan

53
 BAB VIII
PENINGKATAN MUTU

Laboratorium adalah unit palayanan yang menyediakan

pemeriksaan Laboratorium yang terdiri dari berbagai jenis pemeriksaan
dimana semua pemeriksaan memiliki prosedur yang kompleks.
Pelayanan laboratorium merupakan bagian integral dari pelayanan medic
yang perlu mendapat perhatian khusus karena selain bermanfaat dalam
menegakkan diagnose, juga sangat berbahaya baik pagi pasien, petugas
maupun lingkungan sekitarnya bila tidak diselenggarakan secara
teratur.
Dalam upaya mencapai pelayanan laboratorium yang bermutu dan
aman, diperlukan pengelolaan manajemen dan teknis yang prima yang di
dukung oleh sarana dan prasarana, sumber daya manusia dan peralatan
yang baik pula. Agae seluruh sarana pelayanan kesehatan mempunyai
mutu yang sama dalam menyelenggarakan pelayanan laboratorium,
maka diperlukan program kendali mutu pelayanan Laboratorium yang
dapat dipakai sebagai acuan dan dipenuhi oleh sarana pelayanan
kesehatan yang akan menyelenggarakan pelayanan Laboratorium ini.
Kegiatan kendali mutu ini dilatar belakangi oleh peningkatan
jumlah pasien yang mengakibatkan bertambahnya cakupan pelayanan
yang harus dilakukan dan menuntut kecepatan pelayanan tanpa
mengabaikan mutu dan keamanan dari tindakan yang dilakukan,
sehingga diperlukan sebuah usaha yang dapat memberikan pelayanan
prima kepada pelanggan dalam hal ini pasien.

A. KEGIATAN
1. Validasi metoda test digunakan untuk presisi dan akurasi
2. Pengawasan harian(survailace) hasil pemeriksaan laboratorium oleh
staff laboratorium yang berwenang dan berkompoten
3. Koreksi cepat jika ditemukan masalah
4. Melakukan test reagen apabila didapatkan ada masalah

B. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Validasi metoda test digunakan untuk presisi dan akurasi.
Petugas memvalidasi laporan hasil kegiatan maintenance alat, QA
/QC, kalibrasi dan uji kesesuaian
2. Pengawasan harian hasil pemeriksaan Laboratorium oleh staff
laboratorium yang kompoten dan berwenang.
a. Petugas mengecek kesesuaian identitas pasien sesuai SPO
b. Petugas mencatat hasil pemeriksaan yang telah di proses dengan
menilai kesesuaian dengan hasil setiap hari
3. Koreksi cepat jika ditemukan masalah
a. Pemeliharaan alat laboratorium secara berkala dan bertingkat oleh
pengguna (ATLM), teknisi alat kesehatan Rumah Sakit (IPSRS) dan
teknisi rekanan
b. Bila didapatkan kerusakan maka dilakukan perbaikan melibatkan
teknisi alat kesehatan Rumah sakit (IPSRS) dan teknisi rekanan
sesuai prosedur.

54
 4. Pelaksanaan test reagen dilakukan apabila :.
a. Didapatkan reagen terkontaminasi
b. Untuk mengetahui reagen masih laik pakai atau tidak

C. SASARAN
1. Terlaksananya dokumentasi hasil dan langkah langkah perbaikan
2. Tercapainya analisa dan evaluasi data yang telah dikumpulkan untuk
kemudian dilakukan tindak lanjut oleh kepala bidang pelayanan dan
penunjang medis.

D. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Bulan
No Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Validasi
metode test
2 Pengawasan
harian hasil
pemeriksaan
laboratorium
3 Koreksi
cepat jika
ditemukan
masalah
5 Pelaksanaan
test reagen

E. EVALUASI PELAKSANAAN DAN PELAPORAN KEGIATAN

1. Evaluasi terhadap pelaksanaan kontrol mutu dilakukan setiap 6
bulan dan tahunan oleh kepala bidang penunjang medis dengan data
yang diperoleh dari petugas Laboratorium dan staff pengendalian
mutu rumah sakit
2. Membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan setiap periodik, dan
melaporkannya kepada Direktur Rumah Sakit.

F. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Mencatat hasil pelaksanaan kegiatan program
2. Membuat laporan setiap akhir tahun yang ditujukan kepada Direktur
Rumah Sakit
3. Melakukan evaluasi program secara lengkap pada akhir tahun dan
melaporkan kepada Direktur Rumah sakit.

G. PEMBIAYAAN / ANGGARAN
Pembiayaan kegiatan melalui RAB yang sudah ditetapkan.

55
 BAB IX
PENUTUP

Dengan adanya Pedoman Pelayanan Instalasi Laboratorium di UPT RSUD

Lanto Dg. Pasewang Jeneponto, diharapkan dapat memacu dan memotivasi
laboratorium kesehatan untuk meningkatkan mutu pelayanannya agar dapat
menyesuaikan dengan standar yang ada, sehingga dengan demikian
masyarakat akan memperoleh jaminan mutu pelayanan laboratorium
kesehatan.

DIREKTUR,

BUSTAMIN

56