NAMA PROGRAM / KEGIATAN / SUB

No KODE PROGRAM / NAMA PAKET PEKERJAAN

KEGIATAN / SUB KEGIATAN
KEGIATAN

1 2 3 4
 JENIS BELANJA MODAL
NAMA & NO. TELPON PEJABAT PAGU ANGGARAN (TANAH/GEDUNG_BANGUNAN/P
LOKASI
PEMBUAT KOMITMEN (Rp) ERALATAN_MESIN/JALAN_IRIGA
SI_JEMBATAN)

5 6 7 8
 RINCIAN PAKET PEKERJAAN BELANJA MODAL
NAMA SKPD………………………..
TAHUN ANGGARAN 2022
PER 31 DESEMBER 2022

NILAI HPS METODA

(Rp) PEMILIHAN NAMA PENYEDIA

9 10 11
AAN BELANJA MODAL
…………………..
ARAN 2022
MBER 2022
KONTRAK/ADDENDUM

NO KONTRAK NO SPMK TGL KONTRAK

12 13 14
 TARGET
TANGGAL KONSULTAN
JANGKA WAKTU PENGAWAS
NILAI KONTRAK SELESAI KEUANGAN FISIK
PELAKSANAAN
PEKERJAAN

15 16 17 18 19 20
 REALISASI

KET
KEUANGAN FISIK

21 22 23
No KODE PROGRAM / NAMA PROGRAM / KEGIATAN / SUB KEGIATAN NAMA PAKET PEKERJAAN
KEGIATAN / SUB
KEGIATAN

1 2 3 4

Program Penunjang Urusan Pengadaan Sarana dan Prasarana Gedung

Kantor atau Bangunan Lainnya Belanja Bahan- Bahan Bakar dan Pelumas
Pengadaan Sarana dan Prasarana Gedung
Kantor atau Bangunan Lainnya Belanja Bahan- Bahan Bakar dan Pelumas
 RIN

NAMA & NO. TELPON PEJABAT PEMBUAT PAGU ANGGARAN SUMBER

LOKASI
KOMITMEN (Rp) DANA

5 6 7 8

LESLIE KATHLEEN WARUWU, STP, M.SI

085763784445 RSUD KABUPATEN BEKASI
208,790,000 APBD
LESLIE KATHLEEN WARUWU, STP, M.SI
085763784445 RSUD KABUPATEN BEKASI
 RINCIAN PAKET PEKERJAAN ANGGARAN BELANJA BARANG DAN JASA
NAMA SKPD………………………..
TAHUN ANGGARAN 2022
PER 31 DESEMBER 2022

NILAI HPS
METODA PEMILIHAN
(Rp) NAMA PENYEDIA

9 10 11

Penunjukan Langsung PT. GAJAH MUNGKUR

Penunjukan Langsung PT. SISTEMAJU MANDIRI PRAKARSA

BELANJA BARANG DAN JASA
…………..
N 2022
R 2022
KONTRAK/ADDENDUM

NO KONTRAK NO SPMK TGL KONTRAK

12 13 14

445 / 013 / RSUD / 2022 03 Januari 2022

HK.04 / 2581 / RSUD / 2022 01 Juli 2022

 TARGET
TANGGAL KONSULTAN
JANGKA WAKTU PENGAWAS
NILAI KONTRAK SELESAI KEUANGAN FISIK
PELAKSANAAN
PEKERJAAN

15 16 17 18 19 20

69,936,523 31 Juni 2022

53,155,203 31 Desember 2022

 REALISASI
KET
KEUANGAN FISIK

21 22 23
 Rincian Belanja Perjalanan Dinas TA 2022
Perangkat Daerah ….....................................

Biaya Perjalanan Dinas perorangan (Rp) Informasi Tiket Perjalanan Dinas

Nama Lama
Kode Rekening Kota/Kabupaten Nama Uang Harian Representasi Uang Saku Peseta Penginapan Tiket/E-Tol Sewa Taksi Sewa Kendaraan BBM Swab Tanggal Tanggal Berangkat Kembali
No. Bulan Uraian Kantor/Tempat NIP Jabatan SKPD No. SPPD perjalanan Nama Penginapan/Hotel Ket
Belanja Tujuan Pelaksana Di Kota Asal Di Kota Tujuan Jumlah Total berangkat kembali No No
Tujuan Dikota dinas (Hari) Kode Harga Tiket Kode Harga Tiket
Hari Satuan Harga Jumlah Hari Satuan Harga Jumlah Hari Satuan Harga Jumlah Malam Satuan Harga Jumlah Pulang Pergi Jumlah Hari Satuan Harga Jumlah Liter Satuan Harga Jumlah Di Kota Asal Jumlah Maskapai Nama No Tiket penerbanga Asal Daerah Tujuan Tanggal Kelas Maskapai Nama No Tiket penerbanga Asal Daerah Tujuan Tanggal Kelas
Hari Satuan Harga Jumlah Hari Satuan Harga Jumlah Tujuan Booking (Rp) Booking (Rp)
n n
49=14+18+22+26+29+33+3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14=11x13 15 16 17 18=15x17 19 20 21 22=19x21 23 24 25 26=23x25 27 28 29=27+28 30 31 32 33=30x32 34 35 36 37=34x36 38 39 40 41=38x40 42 43 44 45=42x44 46 47 48=46+47 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
7+41+45+48
1 Dinas….... Kota Bandung 2 Hari 430,000 860,000 4 Hari 150,000 600,000 2 Hari 150,000 300,000 Malam - - kali - kali - Hari - Liter - - 1,760,000 4 hari 16 Februari 19 Februari Contoh ….
2 Hotel ….......... Kab. Bekasi 2 Hari 430,000 860,000 Hari - 2 Hari 150,000 300,000 Malam - - kali - kali - Hari - Liter - - 1,160,000 4 hari 16 Februari 19 Februari Contoh ….
(Diisi nama Hotel
apabila
menyelenggarakan
rapat/kegiatan
pertemuan diluar
kantor)
 Daftar Seluruh Pengadaan (tender/pengadaan langsung/penunjukkan langsung/e-purchasing) Jasa Konsultansi (Konstruksi dan Non Konstruksi) TA 2022
Perangkat Daerah …..................................
Mekanisme Pengadaan Tanggal SPMK
(Tender/pengadaan
No Nama Tenaga Ahli atau Pendukung No. KTP Alamat Rumah sesuai KTP No. SPK/SP Perusahaan/Penyedia Nama Paket Pekerjaan/Kegiatan Jabatan Tenaga Ahli di Kontrak Nilai HPS Nilai Kontrak Rincian Obyek Belanja Perangkat Daerah Biaya Personil Sesuai Kontrak
langsung/penunjukkan Mulai Selesai
langsung/e-purchasing)

diisi berdasarkan rincian

1 diisi nama sesuai KTP
obyek belanja
(contoh:
diisi nama diisi tanggal mulai diisi tanggal selesai
diisi mekanisme pengadaan jasa diisi nama paket diisi nama jabatan tenaga ahli diisi nilai kontrak sesuai 5.1.02.02.08.0001 - diisi biaya personil yang dibayarkan
diisi nama sesuai KTP disi alamat sesuai KTP diisi nomor SPK/SP diisi nama penyedia diisi nilai HPS perangkat daerah pekerjaan sesuai pekerjaan sesuai dengan
konsultansi yang dilakukan pekerjaan/kegiatan sesuai paket pekerjaan/kegiatan pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi kepada tenaga ahli sesuai dengan kontrak
terkait dengan kontrak kontrak
Perencanaan Arsitektur-
Jasa Nasihat dan Pra
Desain Arsitektural )

2
3
4