Nama OPD : ………………………………………………………………….

……

Jenis Belanja
No. Nama Kontrak Pekerjaan Anggaran (Rp) Nilai HPS (Rp)
(Barang/Jasa dan BKK)

JUMLAH
1 Belanja Pemeliharaan 1 ………….
2 ………….
3 ………….
4 ………….
5 dst….
JUMLAH
2 Belanja Jasa Konsultansi 1 ………….
Kontruksi
2 ………….
3 ………….
4 ………….
5 dst….
JUMLAH
3 Belanja Jasa Konsultasi Non 1 ………….
Kontruksi
2 ………….
3 ………….
4 ………….
5 dst….
JUMLAH

CATATAN : MOHON DIISI PEKERJAAN DARI HASIL LELANG UMUM, PENG

 DAFTAR KONTRAK PEKERJAAN
BELANJA BARANG/JASA
KABUPATEN TULUNGAGUNG
TAHUN ANGGARAN 2023

Kontrak
Kontraktor
Pelaksana

Nilai Kontrak (Rp) Nomor Tanggal Mulai Tanggal Selesai

G UMUM, PENGADAAN LANGSUNG, PENUNJUKKAN LANGSUNG

 CCO / Addendum (jika ada) BA-PHO / BAST

Jangka Waktu Nilai (Rp)

Jangka Waktu (setelah
Pekerjaan (setelah Nomor
CCO/Addendum)
(Hari) CCO/Addendum)
 Lampiran 6.1

BA-PHO / BAST

Tanggal
Nama OPD : ………………………………………………………………….……

No. Jenis Belanja Modal Nama Kontrak Pekerjaan Anggaran (Rp) Nilai HPS (Rp)

1 Tanah 1 ………….
2 ………….
3 ………….
4 ………….
5 dst….
JUMLAH
2 Peralatan dan Mesin 1 ………….
2 ………….
3 ………….
4 ………….
5 dst….
JUMLAH
3 Gedung dan Bangunan 1 ………….
2 ………….
3 ………….
4 ………….
5 dst….
JUMLAH
4 Jalan (Jembatan), Irigasi dan 1 ………….
Jaringan
2 ………….
3 ………….
4 ………….
5 dst….
JUMLAH
JUMLAH

CATATAN : MOHON DIISI PEKERJAAN DARI HASIL LELANG UMUM, PENG

 DAFTAR KONTRAK PEKERJAAN BELANJA MODAL
KABUPATEN TULUNGAGUNG
TAHUN ANGGARAN 2023

Kontrak
Kontraktor
Pelaksana

Nilai Kontrak (Rp) Nomor Tanggal Mulai Tanggal Selesai

G UMUM, PENGADAAN LANGSUNG, PENUNJUKKAN LANGSUNG

 CCO / Addendum (jika ada) BA-PHO / BAST

Jangka Waktu Nilai (Rp)

Jangka Waktu (setelah
Pekerjaan (setelah Nomor
CCO/Addendum)
(Hari) CCO/Addendum)
 Format 1.2

BA-PHO / BAST

Tanggal
 Realisasi Belanja Hibah Berupa Uang TA 2023
Pemerintah Kabupaten Tulungagung
OPD Leading Sektor : ....................

Nama Lembaga Penerima Hibah Alamat NPHD SK Bupati Bangkalan SP2D

Peruntukan/ Uraian Jumlah Hibah

No.
Belanja Hibah (Rp)
Nama Tanggal
Nama Lembaga Penerima Hibah Jalan Desa/Kel Kecamatan Nomor NPHD Nomor Tanggal Nomor SP2D Tanggal
Penerima NPHD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Kegiatan
Operasional/Pembang
unan Fisik atau
Contoh pengisian Pengadaan Barang
dan Jasa (Salah satu
saja sesuai
NPDH/Proposal)

1 KONI Jalan Damai Desa Indah Kecamatan Kegiatan Operasional 30,000,000 188.4/02/417.108/2023 5/31/2019 188.45/178/417.1 1/29/2023 229/SP2D-LS/2023 7/3/2023
Bagus 11/2023
 Lampiran 1

Jangka Waktu
Pertanggungjawaban Hibah Berupa Uang* Laporan Per 13 Oktober 2023
Sesuai NPHD

Nilai Sisa Belum Pengembalian Sisa Tanggal

Tanggal Tanggal Nomor
Jumlah Jumlah Uang Nama Bank Pertanggung- Dipertanggungja Dana Hibah Ke Kas Pengembalian Ke
Mulai Berakhir Rekening
jawaban wabkan Daerah Kas Daerah

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

30,000,000 7/3/2023 9/29/2023 30,000,000 BPD JATIM 001234567 30,000,000 - - -

Bangkalan, Oktober 2023

Kepala Dinas …………
 Realisasi Belanj
Pemerinta
OPD Leading Sektor : ....................

Nama Lembaga Penerima Hibah Alamat NPHD SK Bupati Bangkalan

Peruntukan/ Uraian Jumlah Hibah

No.
Belanja Hibah (Rp)
NO KTP Tanggal
Nama Lembaga Penerima Hibah Nama Penerima Jalan Desa/Kel Kecamatan Nomor NPHD Nomor Tanggal
Penerima NPHD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kegiatan
operasional/Pemban
gunan Fisik atau
Contoh Pengisian Pengadaan Barang
dan Jasa (Salah satu
saja sesuai
NPDH/Proposal)
1 Subari 352###0002 Jalan Suka Desa Cita Kecamatan Bantuan Gerobak PKL 6,975,000 188.4/02/417.108/2023 5/31/2023 188.45/178/417.1 1/29/2023
34 Baik 11/2023
Realisasi Belanja Hibah Berupa Barang TA 2023
Pemerintah Kabupaten Tulungagung

Jangka Waktu
SP2D Pertanggungjawaban Hibah Berupa Barang** Laporan Per 13 Oktober
Sesuai NPHD

Tanggal BA Tanggal BA Serah Nomor BA Serah

Nama Tanggal Nomor BA Serah Nilai Sisa Belum
Tanggal Tanggal Nomor Nilai Kontrak Serah terima terima dari OPD terima dari OPD
Nomor SP2D Tanggal Jumlah Barang yang Kontrak terima dari Pertanggung- Dipertanggungja
Mulai Berakhir Kontrak Pengadaan dari Rekanan ke Penerima ke Penerima
Diserahkan Pengadaan Rekanan ke OPD jawaban wabkan
ke OPD Hibah Hibah
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

229/SP2D-LS/2023 10/3/2023 138,105,000 7/3/2023 9/29/2023 Gerobak PKL 027/4898/403 138,105,000 20-Aug-23 027/5488/403.1 10-Aug-23 530/368.1/403.115 12-Aug-23 138,105,000 -
.115/2023 15/2023 /2023
 Lampiran 2

an Per 13 Oktober 2023

Prosentase fisik
pekerjaan per 13
Pengembalian Sisa Tanggal Okt 2023
Dana Hibah Ke Kas Pengembalian Ke
Daerah Kas Daerah

29 30 31

- 100%