BAB VI
FORMAT
FORM ADMINISTRASI
DATA ADMINISTRASI
A. UMUM PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………..
2. Surat Keterangan Domisili : …………………………………………………………………..
Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………..
Telepon (Wajib Dimiliki) : …………………………………………………………………..
Facsimile (Wajib Dimiliki) : …………………………………………………………………..
E-Mail : …………………………………………………………………..
Wakil yang dapat dihubungi : …………………………………………………………………..
3. Status Perusahaan : Pusat
Cabang
4. Nama Asosiasi : ……………………………………………………………………..
No. Anggota : ……………………………………………………………………..
Berlaku Sampai dengan : ……………………………………………………………………..
5. No. NPWP : ……………………………………………………………………..
No. PKP : ……………………………………………………………………..
6. Informasi Bank
No. rekening dan Mata Uang : ……………………………………………………………………..
Nama Pemilik Rekening (atas : ……………………………………………………………………..
nama perusahaan)
Nama Bank : ……………………………………………………………………..
Alamat Lengkap Bank : ……………………………………………………………………..
2. Pemilik Perusahaan
DATA KEUANGAN
1. Susunan Pemilik
KOP SURAT
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------
Tanggal. :
Nomor. :
Perihal : Permohonan Mengikuti Lelang
Kepada Yth.
Panitia Lelang
PT. Transportasi Gas Indonesia (Transgasindo)
Jl. Kebon Sirih Raya No.1
Jakarta 10340
Indonesia
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti Lelang untuk paket pekerjaan
“ .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..” di PT. Transportasi Gas Indonesia
untuk dan atas nama :
Nama Perusahaan :
Bidang :
Sub Bidang :
Kode Golongan/Kualifikasi :
Alamat :
Dan sesuai dengan instruksi kepada calon peserta lelang dan ketentuan lelang yang berlaku di
PT.Transportasi Gas Indonesia, bersama ini kami sampaikan isian dokumen lelang beserta semua
kelengkapan yang diminta dalam satu paket amplop yang tertutup rapat dan di lak / disegel.
Demikian permohonan di atas disampaikan, selanjutnya kami ucapkan banyak terima kasih.
Cap perusahaan
(Nama Jelas)
___________________
Direktur
Lampiran 2
Kepada
Yth. PT. TRANSPORTASI GAS INDONESIA
di JAKARTA
Dalam rangka pengadaan pekerjaan yang dilakukan di PT. TRANSPORTASI GAS INDONESIA
tanggal ___________________ untuk paket pekerjaan ___________________
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas, menyatakan bahwa:
(1) Setelah mempelajari dokumen awal pengadaan dan adendum dokumen pengadaan serta
telah mendapatkan penjelasan dari Panitia Lelang PT. TRANSPORTASI GAS
INDONESIA, dengan ini kami bersedia melaksanakan pekerjaan tersebut diatas sesuai
dengan Dokumen Lelang serta Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAP) dengan harga
penawaran sebesar :
Direct Cost : Rp ___________________sudah termasuk PPN 10%
terbilang (___________________)
(2) Harga penawaran tersebut diatas maupun harga-harga satuan terlampir berlaku mengikat
sampai tanggal ___________________ (Sembilan puluh) hari kalender terhitung dari
tanggal penawaran ini, kecuali jika sebelum berakhirnya waktu tersebut diatas pelaksanaan
pekerjaan diserahkan kepada kami, dalam hal ini tetap berlaku harga penawaran maupun
harga-harga satuan terlampir sampai selesainya pelaksanaan pekerjaan.
(3) Sanggup menyelesaikan pekerjaan untuk jangka waktu ............ (....................) hari / bulan
terhitung sejak tanggal diterbitkannya Surat Perintah Kerja (SPK). Demikian Surat
Penawaran Harga (SPH) ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
materai
Rp. 10.000,-
Cap perusahaan
(Nama Jelas)
___________________ Lampiran 2a
Direktur
BILL OF QUANTITY
A DIRECT COST
1 Pekerjaan Pendukung Tera Ulang Tahunan periode Okt - Des 2021 1 lot IDR - IDR - IDR -
Pekerjaan Pendukung Tera Ulang Tahunan & Resertifikasi periode Jan - Des
2 1 lot IDR - IDR - IDR -
2022
Pekerjaan Pendukung Tera Ulang Tahunan & Resertifikasi periode Jan - Sep
3 1 lot IDR - IDR - IDR -
2023
To tal B IDR -
JAMINAN BANK
2. Dan oleh karena itu peserta lelang terkait pada instruksi kepada peserta lelang mengenai
pekerjaan tersebut di atas yang mewajibkan peserta lelang memberikan kepada pengguna
jasa suatu jaminan penawaran sebesar Rp. ……………………………….. {jumlah jaminan
dalam Rupiah} (terbilang ……………………………………………………………..
……………………………).
a. Apabila peserta lelang menarik kembali penawarannya sebelum berakhirnya masa laku
penawaran yang dinyatakan dalam surat penawarannya, atau
b. Apabila penawaran dimenangkan dalam masa laku penawaran dan peserta lelang gagal
atau menolak:
maka BANK wajib membayar sepenuhnya jaminan penawaran tersebut di atas kepada
PENGGUNA JASA dalam waktu 7 (tujuh) hari setelah menerima permintaan pertama dari
PENGGUNA JASA, dan tanpa mempertimbangkan adanya keberatan dari PESERTA
LELANG.
5. Jaminan ini berlaku sepenuhnya sekurang kurangnya selama jangka waktu 90
(sembilan puluh) hari kalender sejak batas akhir pemasukan penawaran.
6. Setiap permintaan pembayaran atas jaminan ini harus telah diterima oleh BANK
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari setelah tanggal terakhir masa berlakunya
jaminan bank sebagaimana disebutkan dalam butir 5 di atas.
Dengan itikad baik, kami PENJAMIN yang secara sah mewakili BANK, dengan ini
membubuhkan tanda tangan serta cap dan meterai pada jaminan ini pada tanggal
………………………………
BANK
Tanda
tangan, cap
dan materai
_______________________ _______________________
Saksi Penjamin
Dokumen Lelang
Lampiran 4
JAMINAN BANK
2. Dan oleh karena itu PENYEDIA JASA terikat oleh kontrak yang mewajibkan
PENYEDIA JASA memberikan jaminan pelaksanaan kepada PENGGUNA JASA
sebesar ……………% (……………………………………………………………
persen).
b. BANK harus menyerahkan uang yang diperlukan oleh PENGGUNA JASA dalam
waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah ada permintaan pertama tanpa penundaan dan
tanpa perlu ada pemberitahuan sebelumnya mengenai proses hukum dan
administratif dan tanpa perlu pembuktian kepada BANK mengenai adanya cacat
atau kekurangan atau kegagalan pelaksanaan pada pihak PENYEDIA JASA.
5. Jaminan ini berlaku sejak tanggal penandatanganan kontrak sampai dengan 14 (empat
Dokumen Lelang
belas) hari setelah tanggal masa pemeliharaan berakhir berdasarkan kontrak atau
sampai PENGGUNA JASA mengeluarkan suatu instruksi kepada BANK yang
menyatakan bahwa jaminan ini boleh diakhiri.
6. Permintaan pembayaran berkenaan dengan jaminan ini harus telah disampaikan kepada
BANK selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender setelah tanggal berakhirnya
jaminan bank ini yang dinyatakan pada butir 5 di atas.
Dengan itikad baik, kami PENJAMIN yang secara sah mewakili BANK, dengan ini
membubuhkan tanda tangan serta cap dan meterai pada Jaminan ini pada tanggal
………………………………
BANK
Tanda
tangan, cap
dan materai
_______________________ _______________________
Saksi Penjamin
Dokumen Lelang
Lampiran 5
Dalam hal ini mewakili dan bertindak atas nama Perusahaan kami diatas dengan ini
menyatakan dengan sesungguh – sungguhnya bahwa kami akan tunduk terhadap semua
peraturan dan ketentuan yang telah ditetapkan PT. Transportasi Gas Indonesia untuk
pelelangan paket pekerjaan‘ ………………… …………….……………………………‘.
Apabila dikemudian hari didapati atau diketemukan pelanggaran baik secara langsung atau
tidak langsung terhadap sebagian atau semua peraturan dan ketentuan yang telah ditetapkan
PT. Transportasi Gas Indonesia, maka kami akan bersedia dan siap menerima untuk
dikeluarkan atau diskualifikasi dari keikut sertaan dalam proses pelelangan di PT.
Transportasi Gas Indonesia.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PT ………………………….
Direktur Utama / Penanggung Jawab
materai
Rp. 10.000,-
Cap perusahaan
(Nama Jelas)
Dokumen Lelang
Lampiran 6
KOP / LOGO PERUSAHAAN MITRA BISNIS
PAKTA INTEGRITAS MITRA BISNIS
5. Bersedia menanggung sanksi moralitas dan administrasi serta tuntutan ganti rugi dan
tuntutan hukum perdata sebagaimana ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
yang berlaku jika deklarasi Pakta Integritas Mitra Bisnis ini kami langgar.
tanda tangan
&
Meterai Rp 10.000,-
Nama
Perusahaan
Dokumen Lelang
Lampiran 7
1. Perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan
2. Segala dokumen berikut informasi yang kami berikan didalamnya adalah benar
adanya
3. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa pernyataan yang kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi diskualifikasi dari keikutsertaan dalam Daftar
Penyedia Barang/Jasa Terseleksi PT. Transportasi Gas Indonesia
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan penuh tanggung jawab.
PT ………………………….
Direktur Utama / Penanggung Jawab
materai
Rp. 10.000,-
Cap perusahaan
(Nama Jelas)
Dokumen Lelang
Lampiran 8
Dalam hal ini mewakili dan bertindak atas nama Perusahaan kami diatas dengan ini
menyatakan dengan sesungguh – sungguhnya bahwa penawaran kami telah memenuhi semua
”Scope of Work” dan ”Spesifikasi Teknis” yang terdapat dalam Dokumen Lelang No............
yang telah ditetapkan PT. Transportasi Gas Indonesia untuk pelelangan paket pekerjaan ‘ … ..
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . ‘.
Apabila dikemudian hari didapati bahwa pernyataan diatas tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi pemutusan perjanjian secara sepihak dan dikeluarkan dari daftar penyedia
barang/jasa terseleksi PT. Transportasi Gas Indonesia, serta bersedia untuk mengganti segala
kerugian yang diakibatkannya.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PT ………………………….
Direktur Utama / Penanggung Jawab
materai
Rp. 10.000,-
Cap perusahaan
(Nama Jelas)
Dokumen Lelang
Lampiran 10
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGIKUTI TATA CARA PEMBAYARAN
3. Pembayaran kedua dan seterusnya akan dibayarkan sebesar 100% dari nilai invoice
dan dilakukan setelah PIHAK KEDUA mengirimkan foto Salinan Bukti Setor, Bukti
Lapor dan SPT Masa PPN terkait (“Dokumen Pajak”) atas pembayaran pertama.
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat mengirimkan Dokumen Pajak maka PIHAK
PERTAMA tidak akan melakukan pembayaran atas pembayaran kedua.
4. Pembayaran tahap akhir akan dibayarkan 80% setelah menunjukkan bukti setor dan
bukti lapor pajak termin sebelumnya
5. 20% atas pembayaran tahap akhir diberlakukan sebagai retensi pajak. 20% tersebut
akan dibayarkan setelah menunjukkan bukti lapor dan bukti setor pajak pembayaran
termin akhir
Dokumen Lelang
6. Dalam kondisi Normal, pembayaran dilakukan dalam waktu 20 (dua puluh) hari
kalender sejak berkas tagihan diterima dalam keadaan lengkap dan benar. Berkas
yang tidak lengkap akan langsung dikembalikan kepada Rekanan yang bersangkutan.
Selama masa pandemi Covid-19, pembayaran menggunakan mekanisme pembayaran
yaitu setiap tanggal 10 dan 20 setiap bulannya oleh PIHAK PERTAMA.
7. Berkas yang tidak lengkap seperti yang tersebut pada point.1 diatas akan langsung
dikembalikan kepada Rekanan yang bersangkutan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan penuh tanggung jawab.
PT ………………………….
Direktur Utama / Penanggung Jawab
materai
Rp. 10.000,-
Cap perusahaan
(Nama Jelas)
STANDARD CV
(Company Name)
(Company Address)
Phone: ………………..
Dokumen Lelang
Fax: ……………………….
CURRICULUM VITAE
I. PERSONAL DATA
NAME : ………………….
Senior High to
School
III. EMPLOYMENT
HISTORY
COMPANY MONTH/ JOB DESCRIPTION/JOB RESPONSIBILITIES
POSITION
NAME YEAR (please explain details)
.. up to ..
.. up to ..
.. up to ..
Dokumen Lelang