LAMPIRAN V

PERATURAN BUPATI BLORA

NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
SISTEM DAN PROSEDUR
PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
KABUPATEN BLORA

FORMAT KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGADAAN BARANG JASA

SAMPAI DENGAN DUA JUTA RUPIAH DAN DIATAS DUA JUTA RUPIAH
MELALUI MEKANISME SP2D UP/GU/TU

A. FORMAT PENGESAHAN KUITANSI ATAU BUKTI PEMBELIAN/

PEMBAYARAN (Format J-1)

PENGESAHAN KUITANSI ATAU BUKTI PEMBELIAN/PEMBAYARAN

Berdasarkan bukti pembelian / juitansi tersebut dibawah ini telah

dilakukan serah terima hasil pekerjaan 100% (seratus persen) dari pijak
penyedia barang/jasa kepada Pejabat Penandatangan Kontrak
(*PA/KPA/PPKom)

No Uraian Pekerjaan Jumlah Satuan Harga Jumlah

Ukuran Satuan
1
2
3
dst

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN PEJABAT PENANDATANGAN

KONTRAK (PA/KPA/PPKOM)

................ ......................
NIP. NIP.

KUITANSI ATAU BUKTI PEMBAYARAN / PEMBELIAN

 B. FORMAT RINGKASAN KONTRAK (Format J-I.1)

[kop surat K/L/PD]

RINGKASAN KONTRAK

Pekerjaan ...................

1. Nomor dan Tanggal DPA :

Tgl. :
2. Nama dan Kode Prgram Kegiatan :
3. Nama dan Kode Kegiatan :
4. Nama dan Kode Sub Kegiatan :
5. Nomor dan Tanggal Perjanjian :
6. Alamat Perusahaan :
7. Nilai Perjanjian :
8. Uraian / Volume Pekerjaan :

9. Cara Pembayaran :
11. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan :
12. Jangka Waktu Pemeliharaan : ...... sampai dengan .....
12. Ketentuan Denda : 1/1000 dari nilai kontrak
Ringkasan SPK ini kami buat sesuai dengan bunyi SPK aslinya, apabila
dikemudian hari timbul permasalahan sebagai akibat diterbitkannya Ringkasan
SPK ini, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

.......... , ............
PENYEDIA BARANG/JASA (PA/KPA/PPKom)
UD/CV/PT ................. selaku
Pejabat Penandatangan Kontrak

…................................. .................................
Direktur NIP.
 C. FORMAT SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (Format J-1.2)

[kop surat K/L/PD]

SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)
Nomor : __________
Paket Pekerjaan : __________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

__________ [nama Pejabat Penandatangan Kontrak]
__________ [jabatan Pejabat Penandatangan Kontrak]
__________ [alamat satuan kerja Pejabat Penandatangan Kontrak]
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak;
berdasarkan SPK __________ nomor __________ tanggal __________, bersama ini
memerintahkan:
__________ [nama Penyedia Barang]
__________ [alamat Penyedia Barang]
yang dalam hal ini diwakili oleh : __________
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang:
No Jenis Barang Satuan Kuantitas Harga Total
. Ukuran Satuan Harga1

2. Tanggal barang diterima : __________;

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK;
4. Waktu penyelesaian : selama ___ (__________) hari kalender dan pekerjaan harus
sudah selesai pada tanggal __________
5. Alamat pengiriman barang : __________________________________
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa
akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu permil) dari Nilai SPK
(tidak termasuk PPN).
..........., ......................
SKPD ....... Kabupaten Blora
Pejabat Pembuat Komitmen
selaku
Pejabat Penandatangan Kontrak
…......................
Jabatan
NIP:
Menerima dan menyetujui:
Untuk dan atas nama UD/CV/PT. .....................
............................

1
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum
PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
Direktur

D. FORMAT BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN BARANG

(Format J-1.3)

[kop surat K/L/PD]

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN BARANG

Nomor .............

Pada hari ini .... tanggal ... ... bulan .... tahun .... bertempat di ....
Kabupaten Blora telah mengadakan pemeriksaan barang/jasa pada:
Pekerjaan : ..........
Sumber Dana : .......... Tahun Anggaran .....
Nomor RUP : ..........
Nilai Kontrak : Rp. ....... (..........)
Penyedia : ..........
Alamat : ......
Dengan hasil sebagai berikut:
1. Barang/jasa diserahkan untuk diperiksa pada tanggal ..... yang

seharusnya diserahkan tanggal .........., maka pekerjaan tersebut

TERLAMBAT/TEPAT WAKTU, *sehingga dikenakan denda sesuai syarat-

syarat kontrak (*apabila pekerjaan terlambat);

2. Kesesuaian jumlah dan spesifikasi barang/jasa:

NAMA
NO BARANG/JENIS SPESIFIKASI JUMLAH KETERANGAN
PEKERJAAN
3. Hasil temuan pemeriksaan:

NAMA
NO BARANG/JENIS TEMUAN PEMERIKSAAN KETERANGAN
PEKERJAAN

Demikian berita acara hasil pemeriksaan barang/jasa ini kami buat dengan
penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

SETUJU HASIL PEMERIKSAAN PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

UD/CV/PT ................... (PA/KPA/PPKOM)

................ ......................
Direktur NIP.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

......................
NIP.
 E. FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG (Format J-1.4)

[kop surat K/L/PD]

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor .............

Pekerjaan : .......
Sumber Dana : .......
Nomor RUP : .......
Nilai Kontrak : Rp. ....... ( ....................)
Penyedia : ........
Alamat : ........
Pada hari ini ... tanggal ... bulan .... tahun ... yang bertanda tangan dibawah
ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan:
1. (*Kontrak/SPK/Kuitansi/Bukti Pembelian) Nomor .... tanggal .....
2. Surat Perintah Pengiriman (SPP) Nomor ........ tanggal .....
3. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor .... tanggal ....

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bersepakat melakukan serah terima

pekerjaan ..... dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan ......... 100% (seratus persen)

dari PIHAK KESATU sesuai dengan (*Kontrak/SPK/Kuitansi/Bukti
Pembelian).

Pasal 2
PIHAK KESATU menyatakan telah menerima hasil
pekerjaan .................100% (seratus persen) dari PIHAK KEDUA sesuai
dengan (*Kontrak/SPK/Kuitansi/Bukti Pembelian)

Pasal 3

PIHAK KEDUA menyerahkan jaminan kualitas hasil pekerjaan yang

dilaksanakan kepada PIHAK KESATU.

Pasal 4

Lampiran daftar barang yang diserahkan merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari Berita Acara Serah Terima ini.

Pasal 5

Berita Acara ini dibuat dalam rangka 2 (dua) dan bermeterai secukupnya.

SETUJU HASIL PEMERIKSAAN PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

UD/CV/PT ................... (PA/KPA/PPKOM)

................ ......................
Direktur NIP.
 F. FORMAT LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
(Format J-1.5)

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH

TERIMA BARANG
NOMOR :
TANGGAL :

BARANG YANG DITERIMA

No Uraian Pekerjaan Jumlah Satuan Harga Jumlah

Ukuran Satuan (Rp)
(Rp)
1
2
3
dst
Total
PPN
Jumlah
Jumlah Pembulatan (jika dibulatkan)
Terbilang:

Harga tersebut sudah termasuk pajak

SETUJU HASIL PEMERIKSAAN PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

UD/CV/PT ................... (PA/KPA/PPKOM)

................ ......................
Direktur NIP.
G. FORMAT LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA
BARANG (Format I-1.6)

[kop surat K/L/PD]

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA BARANG

......... , ...............
Kepada Yth.
Nomor : .... Pengguna Anggaran/Kuasa
Lampiran : .... Pengguna Anggaran ...........
Perihal : Laporan Hasil Pemeriksaan ..........................................
Serah Terima Barang Kabupaten Blora
di
BLORA

Bersama ini dilaporkan dengan hormat bahwa hasil

pelaksanaan dan serah terima barang hasail
pekerjaan ........ DAPAT DITERIMA untuk penyerahan
pekerjaan, sebagaimana berita acara terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa.

PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

(PA/KPA/PPKOM)

............................
NIP.
 H. FORMAT PERNYATAAN JAMINAN KUALITAS (Format J-1.7)

[kop surat PENYEDIA)

PERNYATAAN JAMINAN KUALITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : .......
Jabatan : Direktur UD/CV/PT .....
Alamat : .......
Berdasarkan:
(*Kontrak/SPK/Kuitansi/Bukti Pembelian) Nomor ... tanggal .... dan
adendum kontrak (*bilamana ada)
Surat Perintah Pengiriman (SPP) Nomor ... tanggal ....
Pekerjaan : .....
Sumber dana : .....
Nomor RUP : .....
Nilai kontrak : Rp. ...... (....................)
Tahun Anggaran : .....
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya
terhadap kualitas dan mutu pekerjaan yang saya laksanakan sebagaimana
tersebut diatas dan sanggup:
1. Memenuhi hasil pemeriksaan lapangan yang dilaksanakan oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak dan sanggup dikenakan denda atas
keterlambatan pekerjaan saya.
2. Memenuhi hasil pemeriksaan lapangan yang dilakukan oleh Aparat
Pemeriksa Internal Pemerintah (APIP) dan Aparat Pemeriksa Ekstern
Pemerintah (BPK) serta aparat pemeriksa lainnya apabila dalam
perhitungan pekerjaan saya terdapat temuan kekurangan pekerjaan
untuk menyetorkan kembali ke kas daerah.
3. Memberikan layanan purna jual/garansi dengan ketentuan sesuai
kontrak (disesuaikan dengan kondisi barang/jasa).
4. Apabila saya tidak melaksanakan kewajiban tersebut (sesuai kontrak)
maka Pengguna anggaran berhak memasukkan saya ke dalam daftar
hitam.
..........., ......................
 Yang membuat pernyataan
.....................
Direktur

I. FORMAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR PAJAK

(Format J-1.8)

KOP SURAT PENYEDIA

…………., ………….

Nomor : ……………. Kepada Yth :

Lampiran : -- PA/KPA/PPKom selaku
Perihal : Pernyataan Kesanggupan Pejabat Penandatangan Kontrak
Membayar Pajak SKPD ....... Kabupaten Blora
di
B L O R A

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………
Jabatan : Direktur
Alamat : ……………. …….
Nomor Rekening : .........................
Bank : .........................

Dengan ini menyatakan sanggup untuk membayar pajak

sesuai dengan Surat Perintah Kerja /Kontrak
Nomor : ............. tanggal ................ atas pekerjaan
…………… senilai Rp. ............... (......................), sesuai
ketentuan perpajakan dengan perincian sebagai berikut :

Pajak Pertmbahan Nilai (PPN) : Rp. ...............

PPh ..... : Rp. …………..
--------------------------+
Jumlah : Rp. ……………

Terbilang : ……………………………………………………

Demikian surat kesanggupan ini, atas perhatian dan

kerjasamanya disampaikan terima kasih.

UD/CV/PT.................
 ……………………
Direktur

J. FORMAT SURAT KUASA MEMOTONG PAJAK (Format J-1.9)

KOP SURAT PENYEDIA

........, ...............

Nomor : ………… Kepada Yth :

Lampiran : -- Kuasa Bendahara Umum Daerah
Perihal : Surat Kuasa Memotong BPPKAD Kab Blora
Pajak di
BLORA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………..
Jabatan : Direktur/Kuasa Direktur
Alamat : …………………
Nomor Rekening : ......................
Bank : ......................
Dengan ini memberi kuasa kepada Kuasa Bendahara
Umum Daerah pada BPPKAD Kab Blora untuk
memerintahkan Pimpinan PT. Bank BPD Jateng
Cabang Blora untuk memindahbukukan dari
rekening nomor ................. atas nama
UD/CV/PT ......................... untuk pembayaran pajak
atas pekerjaan ........................... (Kegiatan ........... Sub
Kegiatan...............) sesuai dengan Surat Perintah
Kerja/Kontrak Nomor : ............... tanggal ...........
Sedangkan perincian sebagai berikut :
Pajak Pertambahan Nilai (PPN) : Rp. ...............
PPh Pasal 22 (dll) : Rp. …………..
---------------------+
Jumlah : Rp. ……………
Terbilang : ……………………………………
Demikian surat kuasa ini dibuat, atas bantuan dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

UD/CV/PT
……………………..

………………………..
 Direktur

K. FORMAT PERMOHONAN PEMBAYARAN (Format J-1.10)

KOP SURAT PENYEDIA

………….., ……………

Nomor : ………… KEPADA Yth :

Lampiran : I (satu) berkas. PA/KPA/PPKom selaku
Perihal : Permohonan Pembayaran. Pejabat Penandatangan Kontrak
SKPD ………… Kabupaten Blora
di
BLORA

Bersama ini diberitahukan dengan hormat,

berdasarkan Kontrak/Surat Perintah Kerja
Nomor : .............. tanggal ............, perusahaan kami
memdapat kepercayaan untuk melaksanakan
Pekerjaan ..................... pada SKPD ………. Kabupaten
Blora Tahun Anggaran ...... Adapun pelaksanaan
pengadaannya pada tanggal ............ telah selesai 100%.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami
mengajukan permohonan pembayaran sebesar
Rp. ............. (……………..) sedang pembayarannya mohon
dilakukan melalui Bank ........................ atas nama
UD/CV/PT ..........., Nomor Rekening ..........
Demikian permohonan kami, atas terkabulnya
kami mengucapkan terima kasih.

UD/CV/PT. ……………..

……………………
Direktur
 L. FORMAT BERITA ACARA PEMBAYARAN (Format J-1.11)

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : ...........

Pada hari ini ............. tanggal .............. bulan ........... tahun

................. yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : …………….
Jabatan : .......................... selaku Pejabat Penandatangan
Kontrak (PPK).
Alamat : .................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ……………
Jabatan : Direktur PT/CV/UD.........
Alamat : ……….....
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1. Kontrak/SPK/Kuitansi/Surat Pesanan Nomor : …. Tanggal..…;
2. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : ......... Tanggal
………;
3. Berita Acara Serah Terima Barang dan Lampirannya Nomor ......
tanggal …
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melaksanakan
penandatanganan Berita Acara Pembayaran Pekerjaan ................... atas
hasil kerja tersebut diatas maka PIHAK KEDUA berhak mendapatkan
pembayaran sebesar Rp. ................ (............................).
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menyerahkan Yang Menerima
UD/CV/PT ..................... PA/KPA/Pejabat Pembuat Komitmen
selaku
PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

…………………………. ………………………..
Direktur NIP.

BUPATI BLORA,

Cap. ttd.

ARIEF ROHMAN

Jabatan Paraf Tanggal

Sekretaris Daerah

Asisten Administrasi Umum

Sekda

Kepala BPPKAD