LAMPIRAN “B”

BORANG PERMOHONAN
TUNTUTAN BAYARAN SAGUHATI SEBAGAI PENSYARAH / PENCERAMAH
DAN FASILITATOR SAMBILAN

BAGI BULAN TAHUN

( Diisi Dalam 2 Salinan )

Kepada : Kementerian / Jabatan / Agensi Penganjur :

SEKOLAH MENENGAH IMTIAZ YAYASAN TERENGGANU

KUALA TERENGGANU, SERADA,
20050 KUALA TERENGGANU, TERENGGANU

BAHAGIAN I (Diisi Oleh Pemohon)

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

1. Nama : ..........................................................
..........................................................
2. Nama Jawatan Yang Disandang : ..........................................................
3. Gred Jawatan : ..........................................................
4. Taraf Jawatan : ..........................................................
5. (a) Gaji Bulanan : ..........................................................
(b) Elaun Memangku (Jika ada) : ..........................................................
6. Nama Kementerian / Jabatan / Agensi : ..........................................................
..........................................................
7. Alamat Kementerian / Jabatan / Agensi : ..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
8. Alamat Kediaman : ..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
B. BUTIR-BUTIR PERMOHONAN

1. Maklumat Program

Bil. Nama Jabatan yang Tarikh Tempoh Jumlah

Menganjurkan Kursus/Ceramah (Dalam Jam) Tuntutan
Kursus/Ceramah (RM)

Jumlah Besar (RM)

2. Jumlah besar tuntutan bulanan di para 1 di atas adalah selaras dengan

kelayakan saya seperti ditetapkan di perenggan 2.1 dalam 1Pekeliling Perbendaharaan
WP 1.8/2013;

atau

3. Jumlah besar tuntutan bulanan di para 1 di atas adalah melebihi kelayakan saya
seperti ditetapkan di perenggan 2.1 dalam 1Pekeliling Perbendaharaan WP 1.8/2013
dan saya telah memulangkan balik lebihan bayaran saguhati yang diterima tersebut iaitu
sebanyak RM........................... kepada Kementerian / Jabatan /
Agensi.......................................................................Bil..................................................
bertarikh ..........................................

C. PERAKUAN

Saya mengaku buktir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar.

Tarikh :
……………………………...
Nama :
BAHAGIAN II (Diisi oleh Ketua Jabatan/Majikan/Penganjur*)

A. Ulasan Ketua Jabatan/Majikan/Penganjur

Permohonan ini adalah DISOKONG/TIDAK DISOKONG*.

Tarikh : ......................................... .................................

Nama : ..................................
Jawatan : ..............................
Cop Jabatan/Syarikat :

B. Pengesahan Ketua Jabatan/Majikan/Penganjur*

Disahkan bahawa pegawai ini adalah seorang PENSYARAH/PENCERAMAH SAMBILAN
ADALAH PAKAR/BUKAN PAKAR*.

.................................
Tarikh : ................. Nama : ...............................
Jawatan : ...............................
Cop Jabatan/Syarikat:

BAHAGIAN III (Diisi Oleh Penganjur)

1. Keputusan Permohonan adalah DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN*

2. Kadar kelayakan yang diluluskan adalah berdasarkan 1PP WP1.8/2013 atau 1PP
PK2/2013*
3. Baki Peruntukan Kewangan : RM........................... (Objek Sebagai 29000)

...................................
Tarikh : ................. Nama : ...............................
Jawatan : ...............................
Cop Jabatan :
* potong yang mana tidak berkenaan.