LAMPIRAN " A "

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI /
( Bulan ) ( Tahun )
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama ( Huruf Besar )
No. Kad Pengenalan No.Gaji :
Gaji / Kategori / Nama Bank & Cawangan :
[ Kumpulan ( * ) ]
NO Akaun :
Jawatan : PPPS (GURU PENOLONG)
Gaji :
Pendapatan ( RM ) Elaun-elaun :
JUMLAH :
Jenis / Model :
Kenderaan No.Pendaftaran :
Kuasa ( C.C ) :
Kelas Tuntutan :
A /B/C/D/E ( ** )
Alamat Pejabat
Alamat Rumah
Email
No Telefon Bimbit
Waktu Jarak
Tarikh
Bertolak Sampai
Tujuan / Tempat (km) H L M H
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi : 500 km pertama : km X sen/km : RM 0.00
501-1000 km km X sen/km : RM 0.00
1001-1700 km km X sen/km : RM 0.00
1701 km dan seterusnya km X sen/km :
JUMLAH :
0 km.
JUMLAH :
RM 0.00
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi ( Resit : )
Bas ( Resit : )
Kereta Api ( Resit : )
Feri ( Resit : )
Lain-lain ( Resit :
JUMLAH :
RM20.00
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
x Elaun Makan Sebanyak /hari :
x Elaun Harian Sebanyak /hari :
JUMLAH :
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOGING
x Bayaran S/Hotel Sebanyak /hari :
(Resit :
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan :
x Elaun Loging Sebanyak /hari :
JUMLAH :
TUNTUTAN PELBAGAI
Bayaran Pendaftaran Persidangan ( Resit : )
Tempat L/Kereta ( Resit : )
Dobi ( Resit : )
Pos ( Resit : )
Telefon, Teleks, Faks ( Resit : )
Kerugian pertukaran matawang asing @ 3%
(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
dan Brunei Darussalam sahaja)
JUMLAH :
JUMLAH TUNTUTAN :
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-
peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;
tambang persamaan kapal terbang
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM ...................telah sebenarnya dilakukan
dan dibayar oleh saya;
(d) panggilan telefon sebanyak RM................................ dibuat atas urusan rasmi; dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh : ( Tandatangan )
PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.


( Tandatangan )

Tarikh :
( Nama )

( Jawatan )
b.p Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal
PENDAHULUAN DIRI ( jika ada )
Pendahuluan Diri diberi RM 0.00
Tolak Tuntutan sekarang RM 0.00
Baki dituntut / Baki dibayar balik RM 0.00
Catatan :
( * ) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.
( ** ) - potong mana yang tidak berkenaan.
Senarai Semak :
Salinan Akaun Bank
Salinan Kad Pengenalan
Salinan Mesti disahkan oleh Pengetua/
Guru Besar
Surat Program
Tandatangan Pengesahan
Salinan Mesti disahkan oleh Pengetua/
Guru Besar