Lampiran "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI ( Bulan ) / ( Tahun )

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) No. Kad Pengenalan Gred/Kategori/ [Kumpulan (*)] Jawatan : : : : : No. Akaun Bank Nama Alamat Gaji Pendapatan (RM) Elaun-elaun Jumlah Jenis/Model Kenderaan No. Pendaftaran Kuasa (C.C) Kelas Tuntutan Alamat Pejabat : : : : : : RM RM RM : : : : Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat/kursus Kilometer Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat/kursus Kilometer

Alamat Rumah

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat Teksi (RM) Jarak (km)

JUMLAH A

0.00

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat Teksi (RM) Jarak (km)

JUMLAH B JUMLAH A + B

0.00 0.00

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi: Bagi 500 km pertama Bagi 501 km hingga 1000 km Bagi 1001 km hingga 1700 km Bagi 1701 km dan seterusnya : : : : km km km km km x x x x sen/km sen/km sen/km sen/km Jumlah : : : : RM RM RM RM RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi Bas [ Resit [ Resit [ Resit ] ] ] ] ] Jumlah : : : : : RM RM RM RM RM RM

Kereta Api Feri

[ Resit [ Resit

Lain-lain

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

x x Elaun Makan sebanyak RM Elaun Harian sebanyak RM /hari /hari Jumlah : : RM RM RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

x [ Resit Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan x Elaun Lojing sebanyak RM /hari Jumlah BSH sebanyak RM /hari ] : RM

: :

RM RM RM

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [ Resit Tempat Letak Kereta Dobi Pos [ Resit [ Resit ] ] ] ] ] : : : : : : RM RM RM RM RM RM RM RM

Telefon, Teleks, Faks Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% ) [ Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja ]

Jumlah JUMLAH TUNTUTAN

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa : (a) (b) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi; dan butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

(c)

(d) (e)

Tarikh : (Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : (Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang Baki dituntut / Baki dibayar balik RM RM RM

Catatan : (*) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB potong mana yang tidak berkenaan.

(**) -