BORANG TUNTUTAN BAGI BAYARAN BALIK

PEMBELIAN KASUT BAGI TAHUN 2020

PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH BATANG PADANG

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama :
No. K/P :
Jawatan/Gred :
Unit / Sekolah :
Daerah :
Nama & Alamat Bank :
No. Akaun Bank :
PENGESAHAN PEGAWAI YANG MEMBUAT TUNTUTAN

a) Saya memperakui bahawa perbelanjaan sebanyak RM …………… sebenarnya telah didahulukan dan
di bayar oleh saya untuk pembelian…………….. pasang kasut berwarna hitam

b) Resit bernombor ……………….. bertarikh …………….. sebanyak RM ……………. disertakan.

c) Amaun bayaran balik yang dituntut ialah RM ……………………….

Tarikh : ………………… …………………………………………………

Tandatangan Pegawai Menuntut

PENGESAHAN KETUA JABATAN / BAHAGIAN

Saya mengesahkan bahawa tuntutan pegawai / kakitangan tersebut adalah atas urusan rasmi dan
pegawai / kakitangan berkenaan telah :

a) Pegawai telah membuat tuntutan berdasaran perbelanjaan sebenar. Disyorkan permohonan

ini diluluskan, atau

b) Pegawai tidak memenuhi syarat yang ditetapkan dan disyorkan ditolak

c) Sekiranya didapati pemohon memberikan resit palsu atau bayaran sebenar tidak pernah
dibuat, dikenakan tindakan tatatertib atau lain-lain tindakan oleh Ketua Jabatan.

Tarikh : ……………. …………………………………………………

Tandatangan Ketua Jabatan/Bahagian

+++ 1. Hanya resit asal bercetak sahaja yang diterima

2. Resit perlulah atas nama pegawai/kakitangan yang membuat tuntutan
dan telah ditandatangani oleh pegawai/kakitangan yang membuat tuntutan
3. Sesalinan no. akaun bank (gaji) dan kad pengenalan dan disahkan
4. Potong mana yang tidak berkenaan
 sila lekatkan resit bercetak
bayaran anda disini

Adalah disahkan pegawai telah membeli dan mematuhi spesifikasi kasut yang telah
ditetapkan dan telah dilaksanakan dengan sebenarnya dan sempurna.

……………………………..
Nama Pemohon :
No Kad Pengenalan :
……………………………..
Nama Ketua / Penyelia
Cop Jawatan