5.

1
1

SENARAI SEMAK PERMOHONAN

PEMBAYARAN ELAUN GANGGUAN

1. Borang Permohonan - 3 salinan

(Borang EG)

2. Surat Kelulusan Pertukaran / - 3 salinan

Surat Penempatan

3. Salinan Sijil Gaji Akhir - 3 salinan

4. Salinan Kad Pengenalan - 2 salinan

5. Surat Pengesahan Pembayaran - 3 salinan

6. Surat Pengesahan - 2 salinan

Suami / isteri tidak menuntut
ELAUN GANGGUAN
(Disahkan oleh Ketua Jabatan suami / isteri)
 Borang EG
No. JPS: ______________
(Mesti diisi dalam 3 salinan)

SURAT PERAKUAN

BAHAWASANYA, saya ________________________________________________________

No. Kad Pengenalan _______________________________ Alamat Sekarang ____________
Dengan ini memperakui bahawa saya belum pernah dibayar elaun Gangguan seperti tersebut di
dalam Pekeliling Perkhidmatan Bil. 1 Tahun 1980 perenggan 4, semasa pertukaran saya dari
Wilayah __________________________________________
Ke Wilayah ______________________________________________________________ seperti
disebutkan di dalam Pekeliling Perkhidmatan Bil. 1 Tahun 1980 perenggan 4, dan perakuan
seperti di atas Isteri/Suami * saya yang dinyatakan berikut ini tidak layak menuntut Elaun
Gangguan.

Nama Isteri/Suami : _______________________

No. Kad Pengenalan : _____________________
Tempat Bertugas : ________________________
Tempat Bertukar ke : ______________________
Tempat Bertukar ke : ______________________
Semenanjung

Dan, sekiranya didapati bahawa saya telah tersalah dibayar dua kali dengan Elaun Gangguan
disebabkan perakuan ini, maka saya bersetuju untuk membayar balik amaun yang telah tersalah
dibayar kepada saya itu kepada kerajaan dengan wang sekaligus atau dengan memotongnya
dari gaji saya.

NAMA PEGAWAI: }
NO. KAD PENGENALAN } _________________________________
Tandatangan
} _________________________________
} Tarikh

NAMA SAKSI }
NO. KAD PENGENALAN } _________________________________
Tandatangan

JAWATAN / COP } _________________________________

} Tarikh

*PPotong mana yang tidak berkenaan