Tuan

Ruj.Kami
XEA3101/500-25/01
Tarikh
:

Ruj.
:
:

Pengarah Pendidikan Negeri Sabah,

Sektor Khidmat Pengurusan Dan Pembangunan,
Unit Pengurusan Kewangan,
Jabatan Pendidikan Negeri Sabah,
Aras 9, Wisma Jabatan Pendidikan Negeri Sabah,
Jalan Punat Tanah, Likas,
88450 KOTA KINABALU.
Tuan/Puan,

PERMOHONAN KELULUSAN TAMBANG PERCUMA MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL

PEK. BIL 22/2008 DAN ELAUN BALIK KAMPUNG (EBK) PEK. BIL 3/2007
BAGI BAMBANG EDI SUSANTO BIN RAMOAN MYKAD : 851120-06-5067
Perkara tersebut di atas adalah dirujuk.
02.
Bersama-sama ini disertakan 1 set borang permohonan kelulusan tambang percuma ( Lampiran A1 ) bagi
penama tersebut di atas untuk perhatian dan tindakan pihak tuan/puan selanjutnya.
Sekian, terima kasih.
BERKHIDMAT UNTUK NEGARA
Saya yang menurut perintah,

MOHAMMAD FUAD BIN ABU BAKAR

Pengetua,
Sekolah Menengah Kebangsaan Tungku, Lahad Datu.
S.K.
Fail.
Fail Timbul.
Fail Peribadi Bambang Edi Susanto Bin Ramoan

SENARAI SEMAK ( CHECK LIST ) PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA

( BAGI YANG MEMERLUKAN TIKET PENERBANGAN )
DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN OLEH JABATAN PELAJARAN NEGERI SABAH;

BIL.

JENIS BORANG / DOKUMEN

01.
02.

Borang LAMPIRAN A ( perlu diisi setiap kali memohon )

Borang LAMPIRAN A1 ( perlu diisi setiap kali memohon )
Salinan Surat Pertukaran Ke Negeri Sabah
( Permohonan Pertama Kali )
Salinan Surat Lapor Diri Di Pejabat / Sekolah Di Negeri Sabah ( Permohonan
Pertama Kali )
Salinan Penempatan Di Negeri Sabah
( Permohonan Pertama Kali )
Salinan Surat Tawaran Pelantikan Rasmi dan Pengesahan Pelantikan Dari SPP
( Permohonan Pertama Kali )
Salinan Kelulusan Tambang Percuma Yang Terakhir ATAU Sebelumnya Yang
Telah Diluluskan Oleh Jabatan
( Wajib )
Salinan Kad Pengenalan Pemohon dan Pasangan
( Wajib )
Salinan Sijil Nikah / Kahwin
( Permohonan Pertama Kali )
Salinan Sijil Lahir Anak-Anak Yang Berumur 21 Tahun ke Bawah ( Wajib )
Salinan Kad OKU Bagi Anak Daif Walaupun Telah Berumur 21 Tahun ke Atas
Surat Pengesahan Majikan Pasangan Yang Berkerja Di Lain Jabatan Kerajaan (
Pengesahan Mengambil Kadar Individu atau Keluarga ) ( Wajib )
Salinan Surat Sumpah Mengenai Pengisytiharan Wilayah Berasal Seperti Yang
Telah Ditetapkan Dalam Perenggan 4(a) Pekeliling Perkhidmatan Bil.22 Tahun
2008
( Permohonan Pertama Kali )

03.
04.
05.
06.
07.
08.
09.
10.
11.
12.
13.

TANDAKAN ( -/ )
JIKA BERKAITAN
DAN SERTAKAN
DOKUMEN

TANDAKAN ( X )
JIKA TIDAK
BERKAITAN

Permohonan hendaklah dihantar TIGA (3) bulan sebelum tarikh perjalanan.

TarikhTutup Terimaan Permohonan Tambang Percuma:
Fasa
I
II
III
IV

Bulan Bagi Perjalanan Dipohon

Mei / Jun
Ogos / September
November / Disember
Februari / Mac

Tarikh Tutup Terimaan Permohonan

30 Mac
30 Jun
30 September
31 Disember

NOTA PENTING:
Permohonan bagi cuti perayaan utama tidak terlibat dalam fasa di atas. Digalakkan mengemukakan permohonan lima (5) bulan
sebelum perayaan bagi memudahkan proses kelulusan dan tempahan tiket.
Sebarang pertanyaan atau rujukan boleh menghubungi;
Pn. Radziah Ahmad ( Proses Permohonan TP SR ) 088-537010 samb. 7550
Pn. Radziah Ahmad ( Proses Permohonan TP SM ) 088-537010 samb. 7551
Pn. Siti Hadzar Idrus ( Penyediaan Permohonan TP SR/Ibu Pejabat dan Penyediaan tiket TP SR/Ibu Pejabat 088-537010 smb. 7634
Pn. Nismah P. Nasip ( Penyediaan Tiket TP SM ) 088-537010 samb. 7629
Dikemaskini pada 03 November 2014

LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN

TAMBANG MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL
( Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 22 Tahun 2008 )
A.

BUTIR DIRI PEGAWAI:

1.

Nama

SABRI BIN CHE SEMAN

: .

2.

Gred / Pangkat

DG48 / PPPS
: .

3.

Alamat Rumah
( Di Wilayah Asal )

KG. LEMBAH, PASIR PUTEH, KELANTAN

: .
.
KELANTAN
: .

4.

Wilayah Asal

5.

Ibu Negeri Wilayah Asal / Bandar Utama

: .

6.

Tarikh Lapor Diri Di Wilayah Baru

: .

7.

Tarikh Terakhir Kemudahan Digunakan

: .

8.

Tarikh Kemudahan Diperlukan

22 NOVEMBER 2014 / 23 NOVEMBER 2014

: .

9.

Tambang Untuk Ahli Keluarga

Nama:

PASIR PUTEH, KELANTAN

05 JULAI 1999
08 MEI 2013

Umur:

Hubungan:

i.

SUAMI
SABRI BIN CHE SEMAN
39 TAHUN
.. ..

ii.

ISTERI
ROSNAH BINTI MT NAWI
39 TAHUN
.. ..

iii.

ANAK
MOHAMAD ALIF FAHMI BIN SABRI
13 TAHUN
.. ..

iv.

ANAK
MOHD ALIF HAKIM BIN SABRI
10 TAHUN
.. ..

v.

ANAK
NUR ALYA DAMIA BINTI SABRI
07 TAHUN
.. ..

vi.

NUR AIMI HAZIRAH BINTI SABRI

04 TAHUN
ANAK
.. ..
( Sila gunakan lampiran jika ruangan ini tidak mencukupi )

B.

PERMOHONAN PEGAWAI ( Sila tanda -/ di ruangan yang berkaitan )

Saya memohon menggunakan kemudahan Tambang Mengunjungi Wilayah Asal untuk ;

C.

i.

diri sendiri ke * ibu negeri wilayah asal / Bandar utama

ii.

diri dan * isteri / suami / anak ke * ibu negeri wilayah asal / Bandar utama

iii.

* isteri / suami / anak dari * ibu negeri wilayah asal / Bandar utama untuk melawat saya

PENGAKUAN PEGAWAI
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tandatangan Pegawai

Tarikh

KEGUNAAN PEJABAT
* LULUS / TIDAK LULUS
Tandatangan Ketua Jabatan

: ..

Nama

: ..

Jawatan

: ..

Tarikh

: ..

* Potong mana yang tidak berkenaan

LAMPIRAN A1

BORANG PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA

MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL MENGIKUT
PEKELILING PERKHIDMATAN BIL. 22 TAHUN 2008
NOTA

Borang ini hendaklah diisi oleh pegawai beserta dengan Borang Lampiran A.

JENIS PERMOHONAN : * Kadar Bujang / Kadar Keluarga

( Sila potong yang tidak berkenaan )

A.

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON.

7.

SABRI BIN CHE SEMAN

Nama : ....
750302-03-5691
A 2993491
No. Kad Pengenalan : .........(B) ....(L)
02 MAC 1975
Tarikh Lahir :
BERKAHWIN
Taraf Kelamin (Kahwin / Bujang / Duda / Balu ) : .
PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH ( PPPS )
Jawatan Sekarang : ....
KELANTAN
Negeri Asal : ..........
KG. LEMBAH, PASIR PUTEH, KELANTAN
Tempat Lahir : .................................................

B.

BAHAGIAN 11:

1.

05 JULAI 1999
Tarikh Melapor Diri Untuk Berkhidmat Di Negeri Sabah :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN.

2.

Tarikh Ditempatkan / Tarikh Diarah Bertukar Ke Negeri Sabah Oleh Kementerian Pelajaran Malaysia :
05 JULAI 1999
..

3.

5..

Rujukan Surat Penempatan / Pertukaran Ke Negeri Sabah :

JPS/SPS/(USM)/02/43/ JLD 3
05 JULAI 1999
Bertarikh : ..
JP(SB)D1-04/9136
No. Fail Peribadi Di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah : ..
MAKTAB PERGURUAN IPOH, PERAK
Tempat Latihan Perguruan : .

6.

Tarikh Dilantik Ke Jawatan Tetap oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran Malaysia, Urusetia Sabah :

4.

01 OGOS 2002
: ..............................................................
( Bagi pegawai yang pertama kali dilantik di Negeri Sabah sila sertakan Surat Tawaran Pelantikan Tetap yang
telah dikeluarkan oleh SPP manakala bagi pegawai yang bertukar dari Semenanjung / Sarawak / Labuan ke
Negeri Sabah, sila sertakan salinan Surat Pertukaran dan Surat Pengesahan Lapor Diri Bertugas di tempat
sekarang ).

-1

8.

08 MEI 2013
Tarikh Terakhir Menikmati Kemudahan Tambang Percuma : ..............
( Sila sertakan salinan kelulusanterakhir sebelum permohonan ini untuk rujukan dan semakan oleh pihak
Jabatan .)
KE-8
Permohonan Tambang Percuma Ini Adalah Untuk Kali Yang : ................................................................................

9.

* Saya Pernah / Tidak Pernah Mengambil * Cuti Tanpa Gaji / * Cuti Separuh Gaji Bagi Tempoh .........................

7.

Tahun ................................... Bulan ................................. Hari Sebelum Tarikh Permohonan Ini Dibuat Iaitu
Bermula Dari .......................................... Hingga .................................................
( Sila sertakan Surat Kelulusan Cuti berkenaan )
10.

Saya * Ada / * Tiada Pernah Bertukar Dari Negeri Sabah Dan Bertarikh Berkuatkuasa Pertukaran Yang
Dipohon Ialah Pada : ..............................................................

11.

12.
13.
14.

Sebelum Ini Saya Pernah Bertukar Dari Negeri Sabah Ke Negeri ...........................................................................
Pada ........................................................................
TIADA
Tarikh Melapor Diri Semula Di Sabah :......................................................................................................................
SEMENANJUNG
Saya Memang Berasal Dari Wilayah :.......................................................................................................................
( Semenanjung / Sarawak / Wilayah Persekutuan )
Saya Adalah Pegawai Yang Terlibat Membuat Pengisytiharaan Untuk Memilih Wilayah Berasal bagi Melayakkan
Saya Mendapat Kemudahan Tambang Percuma Ini. Pemilihan Wilayah Berasal Tersebut Telah Buat Melalui
Akuan Sumpah Bertarikh ..................................................... Dan Ianya Telah Pun Direkodkan Dalam Buku
Rekod Perkhidmatan Saya. ( Sila sertakan salinan Surat Sumpah berkenaan )
( Sila tandakan -/ dipetak di bawah jika anda terlibat dalam pemilihan Wilayah ini dan sila tandakan X jika tidak
terlibat ).
= Terlibat

C.
1.
2.
3.
4.
5.

= Tidak Terlibat

BAHAGIAN 111 : BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI.

ROSNAH BT MAT NAWI
Nama Suami / Isteri : .......
751028-03-5246
A 3216812
No. Kad Pengenalan : (B) .........(L)
KELANTAN
Negeri Asal :
PASIR MAS, KELANTAN
Tempat Lahir : .............................................................................
SEMENTARA
Adakah Suami / Isteri Pemastautin Tetap Di Negeri Sabah : ............................................................

-2

6.
7.

JURURAWAT
Pekerjaan Sekarang :
Nama Jabatan Dan Alamat Tempat Suami / Isteri Bekerja Sekarang :
KLINIK KESIHATAN
Nama Jabatan : ....................................................................................................................................................
DAERAH TUNGKU, LAHAD DATU
Alamat
: ....................................................................................................................................................

8.

....................................................................................................................................................
YA
Pernahkah Isteri / Suami Berkhidmat Di Negeri Sabah Sebelum Ini : ...................................

9.

Jika Pernah, nyatakan nama dan alamat terdahulu Jabatan tempat suami / Isteri bertugas ;
Nama Jabatan

: ....................................................................................................................................................

Alamat

: ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

10.

Jika Suami / Isteri Berkhidmat Di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah, Sila Nyatakan No. Fail Peribadi Di Jabatan
Sebagai Rujukan : JP(SB)/.......................................................................................................................................

11.

Pernah Suami / Isteri Menikmati Kemudahan Tambang Percuma Di Bawah Pekeliling Perkhidmatan Bil.
6/1987 : .....................................................................................................................................................................

D.

BAHAGIAN IV : SENARAI NAMA ANGGOTA KELUARGA.

( Senarai nama permohonan, suami / isteri dan anak-anak yang berumur 21 tahun ke
bawah kecuali anak istimewa ).

BIL.

NAMA

JANTINA

TARIKH LAHIR

01.

SABRI BIN CHE SEMAN

LELAKI

02/03/1975

02.

ROSNAH BINTI MT NAWI

PEREMPUAN

28/10/1975

03.

MOHAMAD ALIF FAHMI BIN SABRI

LELAKI

24/09/22001

04.

MOHD ALIF HAKIM BIN SABRI

LELAKI

08/12/2004

05.

NUR ALYA DAMIA BINTI SABRI

PEREMPUAN

01/11/2007

06.

NUR AIMI HAZIRAH BINTI SABRI

PEREMPUAN

02/09/2010

NOTA

Sila sertakan salinan Sijil Kahwin serta Sijil Lahir Anak-Anak yang telah disahkan oleh
Ketua Jabatan tempat bertugas. Bagi anak yang istemewa, sila sertakan Pengesahan
dari Pegawai Perubatan yang mengesahkan keadaan kesihatan anak tersebut.

-3

E.

BAHAGIAN V : BUTIR-BUTIR PERJALANAN

1.

2.

Destinasi Yang Hendak Dituju ( Nyatakan Wilayah / Negeri Tersebut ) : Nama Wilayah / Negeri :
PASIR PUTEH, KELANTAN
.....................................................................................................................................................................
1.1.

Pegawai Hendaklah Memohon Tambang Percuma Ini Untuk Balik Ke Negeri Asak Sahaja Dan
Bukannya Ke Negeri Asal Suami / Isteri.

1.2.

Jika Terdapat Sebarang Perubahan Destinasi Dari Wilayah / Negeri Kelahiran Pegawai Atau
Berbeza Dengan Tempat Destinasi Yang Telah Diluluskan Sebelum Ini Maka Pegawai
Mengemukakan Bukti Sah Mengenai Pertukaran Destiasi Asal.

TARIKH PERJALANAN :
2.1.

Tarikh Pilihan Pertama :

(i)
(ii)

2.2.

Tarikh Pilihan Kedua :

(i)
(ii)

2.3.

22 NOVEMBER 2014 ( SABTU )

Tarikh Dijangka Bertolak : ...........................................................................................
20 DISEMBER 2014 ( SABTU )
Tarikh Dijangka Kembali : ...........................................................................................

23 NOVEMBER 2014 ( AHAD )

Tarikh Dijangka Bertolak : ...........................................................................................
21 DISEMBER 2014 ( AHAD )
Tarikh Dijangka Kembali : ..............................................................................................

Tarikh Ketiga :
Jika Tempahan Tiket Penerbangan Tidak Dapat Dibuat Mengikut Tarikh Pilihan Pertama Atau
Kedua Yang Dibuat oleh Pegawai Disebabkan Oleh Masalah Penerbangan Penuh Atau Sebab
Lain Yang Tidak Dapat Dielakkan Maka Pihak Jabatan Akan Menentukan tarikh Perjalanan
Mengiktu Kekosongan Penerbangan.

F.

BAHAGIAN IV : PERAKUAN DIRI PEMOHON.

i)

Saya Mengaku Bahawa Suami / Isteri Saya Juga Berkhidmat Di Negeri Sabah Seperti Butiran Di
Bahagian C Dalam Borang Ini Dimana Beliau Tidak Akan Menggunakan Kemudahan Tambang
Percuma Pada Tahun Ini Atas Kadar Keluarga.

ii)

Saya Mengaku Bahawa Semua Maklumat Yang Saya Nyatakan Dalam Borang Ini Adalah Benar.

Tandatangan

: Tarikh
: .
Sekolah Menengah Kebangsaan Tungku, Peti Surat 60847, 91117 Lahad Datu
Alamat Sekolah : ....................................................................................................................................................
089-871101
Nombor Telefon : ...............H / P : .........

-4

G.

BAHAGIAN VII : PENGESAHAN KETUA JABATAN / MAJIKAN TEMPAT BERTUGAS.

Saya Telah Menyemak Semua Maklumat Yang Dinyatakan Dalam Borang Permohonan ini dan mendapati
Semuanya Benar Dan Teratur.
Tandatangan

Nama

Tarikh

( Cop Pejabat / Sekolah )

H.

BAHAGIAN VIII : MAKLUMAT MENGENAI STATUS PERMOHONAN.

Permohonan tuan / puan adalah * Diluluskan / Tidak Diluluskan.

b.p. Pengarah Pelajaran Negeri Sabah

Tarikh :

NOTA : Bagi yang bertanda * sila potong salah satu yang tidak berkenaan.

-5