LAMPIRAN II (Pin.

1/94)
PERMOHONAN UNTUK BERSARA PILIHAN SENDIRI
1. NAMA PENUH :
2. (a) JAWATAN AN! DISANDAN! :
(") KUMPULAN :
(#) !RED :
($) BIDAN!%BIDAN!/MATAPELAJARAN AN! DIAJAR :
(&) KATE!ORI PERKHIDMATAN (KRITIKAL ATAU TIDAK :
(') NATAKAN KELULUSAN AKADEMIK ( IJA)AH LANJUTAN / SARJANA / PHD AN!
DIMILIKI SEPERTI BERIKUT :
KELAAKKAN TEMPAT PEN!AJIAN TAHUN
i )
ii)
iii)
i*)
*)
(+) KURSUS%KURSUS MELEBIHI , BULAN AN! PERNAH DIIKUTI SEPERTI BERIKUT
NAMA KURSUS TEMPAT BERKURSUS TEMPOH KURSUS/TAHUN
i)
ii)
ii)
(!-na.an .&/0a1 "&/a1in+an 2i.a /-an+ 0i$a. 3&n#-.-4i)
555555.2/%
,. (a) TARA6 PE!AWAI (BERPEN7EN / TIDAK BERPEN7EN) :
(") TARIKH DIBERI TARA6 BERPEN7EN (BILAN!AN RUJUKAN KEMENTERIAN PELAJARAN
DAN SPP / SPA) :
4. ALAMAT PEJABAT / SEKOLAH :
8. (a) TARIKH LAHIR :
(") UMUR PADA TARIKH DI7ADAN!KAN BERSARA PILIHAN SENDIRI
9. TARIKH DI7ADAN! BERSARA PILIHAN SENDIRI
:. NO. KAD PEN!ENALAN BARU : NO. KAD PEN!ENALAN LAMA
;. (a) !AJI BULANAN :
(") ELAUN%ELAUN BULANAN LAIN (JIKA ADA) :
9. TEMPOH BERSIH PERKHIDMATAN : (a) DARI HIN!!A
(B) TAHUN BULAN HARI
1<. SEBAB%SEBAB HENDAK BERSARA PILIHAN SENDIRI :
(1i=a n>a0a.an $&n+an 2&=a1? 2i.a a0a1 1&"a" .&1i@a0an? @&n$a.=a@ $i1A.An+ $&n+an =a4A/an
4&/-"a0an $a/i HA14i0a= K&/a2aanB 2i.a a0a1 0&.anan / 4/&10a1i .&/2a? 1&/0a =a4A/an "&/0-=i1
$a/i4a$a .&0-a Ja"a0an.)

11. ALAMAT RUMAH / POS SELEPAS
BERSARA PILIHAN SENDIRI :
TARIKH
TANDATAN!AN PE!AWAI
AN! AKAN
BERSARA
5.,/%
ULASAN !URU BESAR / PEN!ETUA / KETUA JABATAN
(7ATATAN : SILA BERI ULASAN SERTA PANDAN!AN MEN!ENAI PERMOHONAN
INI. !UNA KERTAS BERASIN!AN JIKA PERLU)
P&n+a/a@ P&=a2a/an N&+&/i / P&n+a/a@ Ba@a+ian
TARIKH :
(!URU BESAR / PEN!ETUA / KETUA JABATAN)
(SILA BERI ULASAN SERTA PANDAN!AN MEN!ENAI PERMOHONAN INI)
K&0-a S&0ia-1a@a?
K&3&n0&/ian P&=a2a/an Ma=a>1ia?
Ba@a+ian P&n+-/-1an S-3"&/ Man-1ia
A/a1 1%8? B=A. E12?
KA34=&.1 K&/a2aan Pa/#&= E?
P-1a0 P&n0a$"i/an K&/a2aan P&/1&.-0-an
929<4 P-0/a2a>a
TARIKH :
(PEN!ARAH PELAJARAN / PEN!ARAH
BAHA!IAN)
PERIN!ATAN :
S&3-a 4&/3A@Anan "&/1a/a 4i=i@an 1&n$i/i @&n$a.=a@ 1a34ai $i Ba@a+ian P&/2aCa0an $an
P&/.@i$3a0an? K&3&n0&/ian P&=a2a/an =a4an (;) "-=an 1&"&=-3 0a/i.@ 4&/1a/aan >an+
$i#a$an+.an
5.4/%
ULASAN JAWATANKUASA PERSARAAN PILIHAN SENDIRI
PEGAWAI PRKHIDMATAN PELAJARAN
Mesyuarat Jawatankuasa bil taun
!a"a #eny$k$n% & ti"ak #eny$k$n% !er#$$nan !ersaraan
!ilian sen"iri Pe%awai Perki"#atan Pela'aran berkenaan(
)aa%ian Su#ber Manusia
b(!( Ketua Setiausaa*
Ke#enterian Pela'aran Malaysia Tarik +
J / S1 / BORAN! / 2/