JABATAN PELAJARAN NEGERI SABAH

SEKTOR KHIDMAT PENGURUSAN DAN PEMBANGUNAN

( UNIT KEMUDAHAN DAN SARAAN
TINGKAT 4, RUMAH PERSEKUTUAN
JALAN MAT SALLEH
88604 KOTA KINABALU
SABAH, MALAYSIA
TEL : 088 - 318243
LAMPIRAN A
No Fail
:

JP(SB)500/21755

No. Kad Pengenalan

:

870813-06-5952

BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN

TAMBANG MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL
( Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 22 Tahun 2008 )
A. BUTIR DIRI PEGAWAI
1.

Nama

SYAHIDA BINTI ZAKARIA

2.

Gred / Pangkat

DG41/ PPPS

3.

Alamat Rumah

TAMAN SAWIT, LOT 23, SG. BALUNG,

91009 TAWAU, SABAH

4.

Wilayah Asal

5.

Ibu Negeri Wilayah Asal / Bandar Utama

PERAK

6.

Tarikh Lapor Diri Di Wilayah Baru

17 SEPTEMBER 2013

7.

Tarikh Terakhir Kemudahan Digunakan

( Sila sertakan salinan kelulusan terakhir)

8.

Tarikh Kemudahan Diperlukan

( Tarikh pergi / balik )

9.

Tambang Untuk Ahli Keluarga

SEMENANJUNG MALAYSIA / PULAU PINANG

Nama
i.

14 JULAI 2015
02 JULAI 2015 / 10 JULAI 2016

Umur

SYAHIDA BINTI ZAKARIA

29 TAHUN

ii. MUHAMAD ZULFADHLI BIN

ZAINUDDIN

28 TAHUN

Hubungan

SUAMI

iii
iv.
v.
vi. ..................................................

...............................

...........................................

( Sila gunakan lampiran jika ruangan ini tidak mencukupi

B. PERMOHONAN PEGAWAI
Saya memohon menggunakan kemudahan Tambang Mengunjungi Wilayah Asal untuk :
i.

diri sendiri ke * ibu negeri wilayah asal / bandar utama

ii. diri dan * isteri / suami / anak ke * ibu negeri wilayah asal / bandar utama
iii. * isteri / suami / anak dari * ibu negeri wilayah asal / bandar utama untuk

melawat saya
C. PENGAKUAN PEGAWAI
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tandatangan Pegawai

Tarikh

22 JANUARI 2016

KEGUNAAN PEJABAT
* LULUS / TIDAK LULUS
Tandatangan Ketua Jabatan

Nama

Jawatan

Tarikh

Alamat Sekolah

SEK KEB BALUNG

PETI SURAT 696
91008 TAWAU , SABAH

No Tel Sekolah / Fax

089 925172 / 089 925172

No H/P Pemohon

012 - 5118561

* Potong mana yang tidak berkenaan

LAMPIRAN A1

BORANG PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA

MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL MENGIKUT
PEKELILING PERKHIIDMATAN BIL. 22 TAHUN 2008
NOTA : Borang ini hendaklah diisi oleh pegawai berserta dengan
Borang Lampiran A.
JENIS PERMOHONAN:

*Kadar Bujang / Kadar Keluarga

( Sila potong yang tidak berkenaan )

A. BAHAGIAN I : BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON.

1.
2.
3.
4.

Nama
: SYAHIDA BINTI ZAKARIA__
No. Kad Pengenalan : 870813-06-5952 (B) __________ (L)
Tarikh lahir : 13.08.1987
.
Tarikh kelamin (Kahwin / Bujang / Duda / Balu) : 26 MAC 2014

(BERKAHWIN) .
5. Jawatan sekarang : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH
6. Negeri asal : PAHANG_
7. Tempat lahir : KOTA GELANGI, PAHANG
B.

BAHAGIAN II : BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN.

1. Tarikh melapor diri untuk berkhidmat di Negeri Sabah : 17 SEPTEMBER

2013
2. Tarikh ditempatkan / tarikh di arah bertukar ke Negeri Sabah oleh
Kementerian Pelajaran Malaysia : 17 SEPTEMBER 2013
3. Rujukan surat penempatan / pertukaran ke Negeri Sabah

17

SEPTEMBER 2013
bertarikh 11 SEPTEMBER 2013
4. No. Fail Peribadi di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah :
5. Tempat Latihan Perguruan : IPG KAMPUS GAYA
6. Tarikh dilantik ke jawatan tetap oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran
Malaysia, Urusetia Sabah : _____20 JANUARI 2014____.
( Bagi pegawai yang pertama kali dilantik di Negeri Sabah sila sertakan, Surat Tawaran Perlantikan
Tetap yang dikeluarkan oleh SPP manakala bagi pegawai yang bertukar dari Semenanjung / Sarawak /
Labuan Ke Negeri Sabah sila sertakan salinan surat Pertukaran Dan Surat Pengesahan Lapor Diri
Bertugas di tempat sekarang ).

-1-

7. Tarikh terakhir menikmati kernudahan Tambang Percuma : 14 JULAI 2015

( Sila sertakan salinan kelulusan terakhir sebelum permohonan ini untuk

rujukan dan semakan oleh pihak Jabatan)
8. Permohonan Tambang Percuma ini adalah untuk kali yang :

3___

.
9. Saya *pernah / *tidak pernah mengambil *Cuti Tanpa Gaji / *Cuti Separuh
Gaji bagi tempoh

tahun

bulan

hari sebelum tarikh

permohonan ini dibuat iaitu bermula dari

hingga
( Sila sertakan surat kelulusan cuti berkenaan ).
10. Saya *ada / * tiada memohon bertukar dari Negeri Sabah dan tarikh
kuatkuasa pertukaran yang dipohon ialah pada .
11. Sebelum ini saya pernah bertukar dari Negeri Sabah
ke Negeri
pada
.
12. Tarikh melapor diri semula ke Negeri Sabah :
.
13. Saya memang berasal dari Wilayah : Semenanjung
( Semenanjung / Sarawak / Wilayah Persekutuan ).
14. Saya adalah pegawai yang terlibat membuat pengistiharan untuk memilih
Wilayah Berasal bagi melayakkan saya mendapat Kemudahan Tambang
Percuma ini. Pemilihan Wilayah Berasal tersebut telah saya buat melalui
Akuan Sumpah bertarikh

dan ianya telah pun direkodkan

dalam Buku Rekod Perkhidmatan saya. ( Sila sertakan salinan Surat Sumpah
berkenaan)
( Sila tandakan _/ di petak di bawah jika anda terlibat dalam pemilihan
Wilayah ini dan sila tandakan X jika tidak terlibat)
=

C.

Terlibat

= Tidak Terlibat

BAHAGIAN III : BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI

1. Nama suami / isteri

2.
3.
4.
5.
6.
7.

: MUHAMAD ZULFADHLI BIN ZAINUDDIN

_________________
No. Kad Pengenalan : _____880819-08-6497_______ (B)
(L)
Negeri Asal : PERAK
.
Tempat lahir : GERIK PERAK _____________
Adakah suami / isteri pemastautin tetap Negeri Sabah : ___TIDAK________
Pekerjaan sekarang : PEMBANTU EKSEKUTIF LOGISTIK______
Nama Jabatan dan alamat tempat suami / isteri bekerja sekarang:
Nama Jabatan : GIATMARA PARIT BUNTAR___________

.Alamat

: BANGUNAN KOMUNITI, JALAN PEJABAT, PARIT

BUNTAR, 34200 PERAK

.
8. Pernahkah suami / isteri berkhidmat di Negeri Sabah sebelum ini: Tidak
9. Jika pernah, nyatakan nama dan alamat terdahulu Jabatan tempat suami /
isteri bertugas
Nama Jabatan

: ______________________

Alamat

: ________________________

10. Jika suami / isteri berkhidmat di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah, sila
nyatakan No Fail Peribadi di Jabatan sebagai rujukan : ___________
11. Pernahkah suami / isteri menikmati kemudahan Tambang Percuma di bawah
Pekeliling Perkhidmatan Bil 6 Tahun 1987 : ______-_______
D.

BAHAGIAN IV : SENARAI NAMA ANGGOTA KELUARGA

(Senaraikan nama pemohon, suami/isteri, dan anak-anak yang berumur 21

tahun kebawah kecuali anak daif.
( Ruangan di bawah tidak perlu diisi jika permohonan Tambang Percuma dibuat
atas Kadar Bujang )

BIL

NAMA

SYAHIDA BINTI ZAKARIA

MUHAMAD ZULFADHLI BIN ZAINUDDIN

JANTINA

TARIKH
LAHIR

PEREMPUAN

13 08 - 87

LELAKI

19 08 - 88

Nota : Sila sertakan salinan Siiil Kahwin serta Sijil Lahir Anak-anak yang telah disahkan
oleh Ketua Jabatan tempat bertugas. Bagi anak yang daif, sila sertakan
Pengesahan daripada Pegawai Perubatan yang mengesahkan keadaan kesihatan
anak tersebut

E.

BAHAGIAN V : BUTIR-BUTIR PERJALANAN

1.

Destinasi yang hendak dituju (Nyatakan Wilayah / Negeri tersebut)

Narna Wilayah / Negeri : PULAU PINANG

2.

1.1

Pegawai hendaklah memohon Tambang Percuma ini untuk balik ke

Negeri Asal sahaja dan bukannya ke Negeri asal suami / isteri.

1.2

Jika terdapat sebarang perubahan destinasi dari Wilayah / Negeri

kelahiran pegawai atau berbeza dengan tempat destinasi yang
telah diluluskan sebelum ini maka pegawai perlulah
mengemukakan bukti sah mengenai pertukaran destinasi asal.

TARIKH PERJALANAN

2.1

Tarikh pilihan pertama

(i) Tarikh dijangka bertolak: 02 JULAI 2016
(ii) Tarikh dijangka kembali

2.2

: 10 JULAI 2016

Tarikh pilihan kedua

(i) Tarikh dijangka bertolak: 26 NOVEMBER 2016
(ii) Tarikh dijangka kembali

2.3

: 01 JANUARI 2017

Tarikh ketiga
Jika tempahan tiket penerbangan tidak dapat dibuat mengikut
tarikh pilihan pertama atau kedua yang dibuat oleh pegawai
disebabkan oleh masalah penerbangan penuh atau sebab lain
yang tidak dapat dielakkan maka pihak Jabatan akan menentukan
tarikh perjalanan mengikut kekosongan penerbangan.

F.
G.

BAHAGIAN VI : PENGAKUAN DIRI PEMOHON.

BAHAGIAN VII : PENGESAHAN KETUA JABATAN / MAJIKAN
TEMPAT BERTUGAS.
Saya telah menyemak semua maklumat yang dinyatakan dalam
borang permohonan ini dan mendapati semuanya benar dan teratur.

Tandatangan

Nama

:.

Tarikh

:..

(i)

Saya mengaku bahawa suami / isteri saya juga berkhidmat di

Negeri Sabah seperti butiran di Bahagian C dalam borang ini
dimana beliau tidak akan menggunakan kemudahan Tambang
Percuma pada tahun ini atas kadar keluarga.

(ii)

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang saya nyatakan

dalam borang ini adalah benar.

Tarikh : 21 JANUARI 2016

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN BALUNG, PETI SURAT 696, 91008
TAWAU,
NIombor Telefon :

089-925172

H / P : 012-5118561_

-4-

Cop Pejabat / Sekolah

G.

BAHAGIAN VIII : MAKLUMAT MENGENAI STATUS PERMOHONAN.

Permohonan tuan / puan adalah *diluluskan / *tidak diluluskan.

Tarikh : .

b.p. Pengarah Pelajaran Negeri Sabah

NOTA : Bagi yang bertanda * sila potong salah satu yang tidak berkenaan.