PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

BAPPEDA KABUPATEN SIDOARJO

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA

DOKUMEN PELELANGAN SEDERHANA (ULANG) ( RENCANA KERJA DAN SYARAT-SYARAT)

PENGADAAN KENDARAAN DINAS RODA 4 (EMPAT) STATION WAGON

TAHUN ANGGARAN 2011

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH KABUPATEN SIDOARJO

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA ____________________________________________________________________________________________ DOKUMEN PELELANGAN SEDERHANA (ULANG) SUMBER DANA : APBD Kabupaten Sidoarjo TAHUN ANGGARAN : 2011 KEGIATAN : Pengadaan Kendaraan Dinas Operasional KODE REKENING : 106.10601. 02.05.5.2.3.03.03. SUB BIDANG : Kendaraan Bermotor/Mobil PEKERJAAN : Pengadaan 1 Unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) Station Wagon _______________________________________________________________________________________ BAB I SYARAT-SYARAT UMUM Pasal 01 : PIHAK YANG BERSANGKUTAN 01.1. PEMBERI TUGAS Pemberi tugas ialah Kepala Bappeda Kab Sidoarjo selaku pengguna anggaran. 01.2. PANITIA PENGADAAN Panitia Pengadaan ialah Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kabupaten Sidoarjo yang dibentuk berdasarkan Keputusan Kepala Bappeda Kab. Sidoarjo Nomor : 188/07/404.5/2011 tanggal 7 Januari 2011. 01.3. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Pejabat Pembuat Komitmen ialah Pejabat yang diangkat oleh Pengguna Anggaran berdasarkan Keputusan Kepala Bappeda Kab. Sidoarjo Nomor : 188/04/404.5/2011 tanggal 5 April 2011 sebagai Pemilik Pekerjaan yang bertanggung jawab atas pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa . 01.4. PESERTA PELELANGAN Peserta Pelelangan ialah Perusahaan yang Sub Bidang Pekerjaan Kendaraan Bermotor/Mobil Kualifikasi Perusahaan Kecil atau Besar Dengan persyaratan : memenuhi kualifikasi sub bidang yang ditentukan dan minimal dalam kurun waktu 4 tahun terakhir pernah melaksanaan kontrak sejenis pengadaan barang. 01.5. DILARANG IKUT SERTA/PENJAMIN DALAM PENAWARAN a. Pegawai Negeri, Pegawai Badan Usaha Milik Negara / Daerah dan Pegawai Pemerintah Daerah. b. Mereka yang dinyatakan dalam pengawasan Pengadilan, pailit dan kegiatan usahanya sedang dihentikan. c. Mereka yang keikutsertaannya akan bertentangan dengan tugasnya. Pasal 02 : PEDOMAN PELELANGAN Pelelangan ini dilaksanakan dengan berpedoman pada : 02.1. Peraturan Pemerintah Nomor : 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah; 02.2. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2011 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; 02.3. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 13 tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah yang telah diubah dengan Permendagri Nomor 59 Tahun 2011 tentang Perubahan Atas Permendagri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ; 02.4. Keputusan Bupati Nomor 188/1668/404.1.3.2/2011 tentang Standar Harga Satuan Barang/Jasa Kebutuhan Pemerintah Kabupatren Sidoarjo Semester I Tahun Anggaran 2011; 02.5. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor : 28 Tahun 2010 tentang Pedoman Kerja dan Pelaksanaan Tugas Tahun Anggaran 2011. Pasal 03 : DOKUMEN PELELANGAN Semua Dokumen / berkas yang dikeluarkan dalam rangka pengajuan penawaran untuk Pelelangan ini disebut Dokumen Pelelangan yang terdiri dari : a. Dokumen Pelelangan Sederhana

b. Gambar-gambar dan contoh-contoh bila diperlukan c. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan dan Lampiran-lampirannya. Pasal 04 : RAPAT PENJELASAN 04.1. Rapat penjelasan pekerjaan (Aanwiszjing) untuk semua rekanan yang diundang akan dilaksanakan pada : Hari : Rabu Tanggal : 20 April 2011 Pukul : 10.00 s/d 11.30 WIB Tempat : Ruang Rapat Bappeda Kabupaten Sidoarjo 04.2. Pada waktu pemberian penjelasan pekerjaan, semua rekanan yang hadir dapat mengajukan pertanyaan kepada Panitia mengenai pekerjaan yang akan dilaksanakan dan persyaratan-persyaratannya. 04.3. Semua tanya jawab pada saat penjelasan pekerjaan akan merupakan pedoman bagi rekanan dalam proses pekerjaan yang tak terpisahkan dengan Dokumen Pelelangan ini serta mengikat dan mempunyai kekuatan hak yang sama, yang akan ditandatangani oleh Panitia dan 2 ( dua) wakil dari rekanan. 04.4. Sesudah rapat penjelasan pekerjaan sampai saat Pembukaan Surat Penawaran tidak diadakan lagi penjelasan. 04.5. Pemberian Penjelasan dilakukan di tempat dan pada waktu yang ditentukan dalam LDP serta dihadiri oleh peserta yang terdaftar. 04.6. Ketidakhadiran peserta pada saat Pemberian Penjelasan tidak dapat dijadikan dasar untuk menolak/menggugurkan penawaran. 04.7. Perwakilan peserta yang hadir pada saat Pemberian Penjelasan menunjukkan tanda pengenal dan surat tugas kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa. 04.8. Bagi peserta perorangan yang hadir pada saat Pemberiaan Penjelasan tidak boleh diwakilkan, dan menunjukkan tanda pengenal kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa 04.9. Pemberian Penjelasan mengenai isi Dokumen Pengadaan, pertanyaan dari peserta, jawaban dari Panitia Pengadaan Barang/Jasa , perubahan substansi dokumen, hasil peninjauan lapangan, serta keterangan lainnya harus dituangkan dalam Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP) yang ditandatangani oleh anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa dan minimal 1 (satu) wakil dari peserta yang hadir dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Pengadaan. 04.10. Apabila tidak ada satupun peserta yang hadir atau yang bersedia menandatangani BAPP, maka BAPP cukup ditandatangani oleh anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa yang hadir. 04.11. Apabila dalam BAPP sebagaimana dimaksud pada angka 4.10 terdapat hal-hal/ketentuan baru atau perubahan penting yang perlu ditampung, maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa menuangkan ke dalam Adendum Dokumen Pengadaan yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari Dokumen Pengadaan. 04.12. Apabila ketentuan baru atau perubahan penting tersebut tidak dituangkan dalam Adendum Dokumen Pengadaan, maka ketentuan baru atau perubahan tersebut dianggap tidak ada dan ketentuan yang berlaku adalah Dokumen Pengadaan awal. 04.13. Peserta diberitahu oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa untuk mengambil salinan BAPP dan/atau salinan Adendum Dokumen Pengadaan. 04.14. Peserta dapat mengambil salinan BAPP dan/atau Adendum Dokumen Pengadaan yang disediakan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa atau mengunduhnya melalui website Bappeda Kab. Sidoarjo di htttp://www.bappeda.sidoarjokab.go.id atau LPSE Kab. Sidoarjo di htttp://lpse.sidoarjokab.net Pasal 05 : KETENTUAN PENAWARAN 05.1. SAMPUL PENAWARAN a. Untuk keseragaman sampul penawaran dibuat ukuran 35 x 25 cm dan terbuat dari kertas tidak tembus baca warna coklat yang disediakan oleh peserta lelang b. Pada sampul penutup penawaran bagian depan sudut kiri atas ditulis alamat Panitia Pengadaan Barang/Jasa Setda Kabupaten Sidoarjo yang dituju dan kata-kata (sesuai contoh). c. Pada sampul bagian belakang dibubuhi lak 5 (lima) tempat yaitu sampul kiri/kanan masing-masing 2 (dua) lak dan ditengah-tengah satu lak dan pekerjaan ini baru dapat dilakukan bila surat penawaran beserta semua lampiran-lampirannya secara lengkap dimasukkan ke dalam sampul penawaran tersebut, kemudian dilem pada bagian yang masih terbuka ( sesuai contoh). d. Apabila penawaran disampaikan melalui pos, sampul penutup tersebut pada huruf b dimasukkan ke dalam sampul luar yang hanya mencantumkan alamat Panitia Pengadaan Barng/Jasa yang mengadakan pengadaan barang/jasa serta tempat, hari, tanggal, bulan, tahun dan jam pemasukan.

e. Jika dokumen penawaran disampaikan melalui pos, panitia/pejabat pengadaan mencatat tanggal dan jam penerimaannya, serta memasukkannya ke tempat/kotak yang tertutup, yang terkunci dan tersegel yang telah ditentukan. Dokumen penawaran yang diterima setelah batas waktu pemasukan penawaran tidak diikutsertakan. f. Baik pada sampul maupun pada lak tidak diperkenankan ada tulisan-tulisan atau tanda lainnya yang menunjukan identitas perubahan penawaran kecuali tulisan-tulisan tersebut pada pasal 5 (lima) huruf b. g. Penawaran dilakukan dengan sistem satu sampul. Contoh Sampul Penutup ( Tampak Depan )

Kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa Bappekab Sidoarjo Dokumen Penawaran Pengadaan Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) Tempat :. Tanggal :. Bulan :. Tahun :. Jam Pemasukan :. Tempat : Bappekab . Sidoarjo Kepada Yth. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Bappeda Kab Sidoarjo Tahun Anggaran 2011 di SIDOARJO

25 cm

35 cm

Contoh Sampul Penutup ( Tampak Belakang )

05.2. SURAT PENAWARAN HARGA a. Surat Penawaran Harga dibuat diatas kertas Kop. Perusahaan dibuat dalam rangkap 2 (dua), penawaran yang asli materai Rp. 6.000,- (Enam Ribu Rupiah) tunggal, ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan pada materai diberi tanggal dan stempel (contoh Lampiran I). b. Didalam Surat Penawaran Harga harus ditulis dengan jelas besarnya harga penawaran dalam angka dan huruf, serta mencantumkan masa berlaku penawaran, jika terjadi perbedaan angka dan huruf yang dipakai adalah huruf dalam dokumen penawaran. c. Rincian Surat Penawaran Harga mencantumkan Harga Per-Satuan dan Spesifikasi Teknis/Merk barang/jasa yang ditawarkan.

05.3. SAMPUL PENAWARAN (MASING-MASING RANGKAP TIGA) a. Surat Penawaran Harga dibuat diatas kertas Kop Perusahaan yang telah diisi lengkap sebagaimana yang dimaksud pada pasal 05.2 huruf a diatas. b. Lampiran-lampiran Surat Penawaran Harga berupa : 1. Rincian Surat Penawaran Harga dan Spesifikasi Teknis Merk/type Barang 2. Brosur atau gambar-gambar Merk/Type barang yang ditawarkan 3. Daftar Kuantitas dan Harga 4. Jadwal Pengiriman barang 5. Pakta Integritas 6. Formulir Isian Penilaian Kualifikasi 7. Surat keterangan tidak masuk daftar hitam, Surat keterangan keberanaran dokumen, surat keterangan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan/palilit 8. Surat keterangan tidak 9. Foto Copy SIUP dan TDP. 10. Foto Copy NPWP dan Pengukuhan sebagai PKP. 11. Foto Copy Akte Notaris dan perubahannnya 12. Pengalaman pengalaman kontrak sejenis. 13. Surat Keterangan Domisili dari Kantor Desa / Kelurahan 14. Jaminan Penawaran dari Bank Umum (tidak termasuk Bank Perkreditan Rakyat) atau Perusahaan Asuransi yang mempunyai program Asuransi Kerugian sebesar 3 % (tiga persen) dari nilai total HPS yang berlaku selama 60 (enam puluh) hari, 1 (satu) asli dan 1 (satu) foto copy supaya dimasukkan ke dalam surat penawaran dan berlaku sejak tanggal pembukaan penawaran. 15. Foto copy bukti bukti pelunasan kewajiban pajak tahun terakhir (SPT/PPh) Tahun 2009 atau 2011 (jika sudah ada) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 25 / Pasal 23 atau PPN sekurang kurangnya 3 (tiga) bulan terakhir ( mulai Desember, Januari dan Pebruari ) serta SSP Pasal 29 atau Surat Keterangan Fiskal. 16. Surat dukungan dari pabrikan atau main dealer/dealer resmi. 05.4. PEMASUKAN SURAT PENAWARAN KE DALAM KOTAK PENAWARAAN a. Sebelum rekanan memasukan Surat Penawaran Harga ke dalam kotak penawaran yang terkunci, yang disediakan untuk lelang ini, rekanan diharuskan terlebih dahulu mengisi daftar hadir dalam acara Pemasukan Surat Penawaran Harga yang telah disediakan oleh Panitia. b. Pada waktu diadakan rapat Pembukaan Surat Penawaran Harga, harus dihadiri oleh Pimpinan Perusahaan apabila Pimpinan Perusahaan berhalangan karena sesuatu hal dapat dihadiri oleh salah satu pengurus/pegawai yang namanya tercantum dalam daftar pengurus/personalia dengan membawa surat kuasa yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perusahaan, surat kuasa dimaksud bermaterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah). c. Rekanan yang telah mengisi daftar hadir dapat memasukkan surat penawarannya ke dalam kotak penawaran yang tersedia pada : Hari : Kamis s/d Selasa Tanggal : 21 s/d 26 April 2011 Pukul : 08.30 s/d 14.00 WIB Tempat : Bappeda Kabupaten Sidoarjo d. Bagi rekanan yang terlambat memasukan penawaran ke dalam kotak penawaran sampai hari Selasa tanggal 26 April 2011 diatas Pukul 13.00 WIB, tidak diperkenankan mengikuti Pembukaan Surat Penawaran Harga dan dianggap gugur karena kotak penawaran telah ditutup. e. Jika pada pelelangan ulang ini jumlah peserta masih kurang dari 3 (tiga), maka lelang dilanjutkan dengan evaluasi terhadap peserta yang mermasukkan penawaran. 05.5. PEMBUKAAN KOTAK PENAWARAN/SURAT PENAWARAN a. Pembukaan kotak penawaran akan dilaksanakan pada : Hari : Selasa Tanggal : 26 April 2011 Pukul : 13.15 WIB Tempat : Ruang Rapat Bappeda Kabupaten Sidoarjo b. Sebelum kotak penawaran yang berisikan Surat Penawaran Harga dibuka Panitia Pengadaan terlebih dahulu menyatakan dihadapan para peserta lelang bahwa kotak penawaran segera dibuka dan Panitia Pengadaan menawarkan kepada semua peserta untuk memilih / menunjuk 2 (dua) diantara

rekanan yang hadir untuk mewakili rekanan sebagai saksi dalam penelitian yang akan dilaksanakan bersama dengan Panitia Pengadaan berupa Pembukaan Surat Penawaran Harga dan semua isinya mengenai kebenaran penawaran tersebut yang disesuaikan dengan persyaratan persyaratan yang telah ditetapkan pada lelang ini tau jika tidak da saksi panitia menunda pembukaan selama 2 (dua) jam dan jika tidak ada saksi pantia mengambil saksi dari luar panitia pengadaan barang/jasa. c. Pembukaan kotak penawaran / Surat Penawaran Harga dicatat dalam Berita Acara Pembukaan Surat Penawaran Harga yang ditanda tangani oleh 2 (dua) orang wakil dari Rekanan dan semua Panitia Pengadaan. 05.6. PENAWARAN DINYATAKAN TIDAK SAH ATAU BATAL Penawaran yang dianggap tidak sah atau batal apabila Tidak memenuhi syarat-syarat yang dimaksud pada pasal 05 ayat 05.1, 05.2, 05.3, 05.4 dan 05.5 Pasal 06 : DOKUMEN PELELANGAN Untuk pekerjaan ini akan dibuat Kontrak Pengadaan Barang/Jasa dalam hal ini pembuatan Kontrak Pengadaan Barang/Jasa akan dilakukan oleh pihak pemberi pekerjaan (pihak kesatu) dan pihak rekanan (pihak kedua) yang membuat ketentuan ketentuan yang jelas mengenai : a. Jenis Kontrak yang digunakan adalah Lump Sum. Kontrak Lump Sum adalah kontrak pengadaan barang/jasa atas penyelesaian seluruh pekerjaan dalam batas waktu tertentu, dengan jumlah harga yang pasti dan tetap dan semua resiko yang mungkin terjadi dalam proses penyelesaian pekerjaan sepenuhnya ditanggung penyedia barang/jasa. b. Pokok yang tetap diperjanjikan dengan uraian yang jelas mengenai jenis dan jumlahnya. c. Harga yang tetap dan pasti , serta syarat-syarat pembayarannya. d. Persyaratan dan spesifikasi teknis yang jelas dan terperinci. e. Jangka waktu penyelesaian / penyerahan dengan disertai jadwal penyelesaian/penyerahan yang pasti serta syarat-syarat penyerahannya. f. Jaminan teknis/hasil pekerjaan yang dilaksanakan. g. Sanksi dalam hal rekanan ternyata tidak memenuhi kewajibannya. h. Penyelesaian perselisihan. i. Status hukum. j. Hak dan kewajiban para pihak yang terkait di dalam perjanjian yang bersangkutan. k. Penggunaan Barang/Jasa hasil produksi dalam Negeri secara terperinci dalam lampiran Kontrak Pengadaan Barang/Jasa . Pasal 07 : PENARIKAN DIRI DARI LELANG 07.1. Bila rekanan mengundurkan diri setelah memasukan surat penawaran ke dalam kotak penawaran Jaminan Penawaran menjadi milik Pemerintah Kabupaten Sidoarjo. 07.2. Apabila Pemenang yang ditunjuk dan telah menandatangani Kontrak Pengadaan Barang/Jasa, kemudian tidak melaksanakan pekerjaan yang telah ditentukan yaitu 7 (tujuh) hari kerja setelah menandatangani Kontrak Pengadaan Barang/Jasa tidak memenuhi pekerjaan atau mengundurkan diri, maka Jaminan Pelaksanaan sebagaimana dimaksud pada ayat 07.1. tersebut diatas, menjadi milik Pemerintah Kabupaten Sidoarjo disamping itu rekanan tersebut tidak akan diundang lagi pada lelang berikutnya dan dinyatakan Blacklist selama 2 (dua) tahun BAB II KETENTUAN DAN SYARAT-SYARAT ADMINISTRASI PELELANGAN Pasal 08 : JANGKA WAKTU PELAKSANAAN Seluruh pekerjaan Pengadaan 1 (satu) UnitKendaraan Dinas Roda 4 (empat) Station Wagon pada Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Sidoarjo Tahun Anggaran 2011 harus diselesaikan dalam 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak Kontrak Pengadaan Barang/Jasa ditandatangani dan untuk BPKB paling lambat diserahkan dalam jangka waktu 90 (sembilan) puluh hari kalender terhitung sejak penyerahan barang. Pasal 09 : WAKTU PENYERAHAN 09.1. Apabila waktu pelaksanaan dalam Kontrak Pengadaan Barang/Jasa telah berakhir, rekanan (pihak kedua) segera menyerahkan hasil pekerjaannya kepada pihak pemberi pekerjaan (pihak kesatu) secara tertulis, surat tersebut ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan atau yang diberi kuasa olehnya.

09.2. Setelah dengan nyata pihak rekanan (pihak kedua) telah benar-benar menyerahkan hasil pekerjaanya, maka pihak pemberi pekerjaan (pihak kesatu) segera mengadakan penelitian/pemeriksaan mengenai barang-barang tersebut yang diselesaikan dengan ketentuanketentuan didalam Kontrak Pengadaan Barang/Jasa. 09.3. Penyerahan barang oleh pihak rekanan (pihak kedua) kepada pihak pemberi pekerjaan (pihak kesatu) baru dapat dianggap sah apabila telah diterbitkan Berita Acara Serah Terima yang ditanda tangani oleh pihak pemberi pekerjaan (pihak kesatu) dan pihak rekanan (pihak kedua) dan diperiksa oleh Panitia Pemeriksa Barang/Jasa dan diterima oleh Penyimpan Barang. Pasal 10 : SYARAT-SYARAT PEMBAYARAN Pembayaran akan dilaksanakan sesuai dengan peraturan pembayaran Pemerintah Kabupaten Sidoarjo, dalam hal ini pelaksanaan diatur dalam Kontrak Pengadaan Barang/Jasa. Pasal 11 : SANKSI DAN DENDA 11.1. Jika waktu pelaksanaan pekerjaan seperti yang tercantum dam BAB. II pasal 09 tersebut diatas dilampaui maka pihak kedua dikenakan denda sebesar 1 0/00 ( satu per seribu ) dari jumlah nilai kontrak untuk setiap hari keterlambatan sampai maksimal 5% (lima persen) dari jumlah nilai kontrak kecuali jika force majeur. 11.2. Jika jangka waktu pelaksanaan pekerjaan seperti yang tercantum dalam BAB II pasal 09 dilampaui oleh pihak kedua setelah diberikan peringatan secara tertulis oleh pemberi pekerjaan (pihak kesatu) sebanyakbanyaknya 3 (tiga) kali berturut-turut antara 1 (satu) minggu, sedang pihak rekanan (pihak kedua) tidak mengindahkan peringatan-peringatan tersebut diatas, maka pemberi pekerjaan (pihak kesatu) berhak membatalkan Kontrak Pengadaan Barang/Jasa secara sepihak, atas semua kerugian pihak pemberi pekerjaan (pihak kesatu) yang diakibatkannya menjadi beban pihak rekanan (pihak kedua). Pasal 12 : FORCE MAJEUR 12.1. Force majeur adalah kejadian-kejadian diluar kemampuan pihak rekanan pemenang, yang mengakibatkan tidak lancarnya pelaksanaannya pekerjaan seperti : a. Timbulnya perang b. Pemberontakan di Wilayah Republik Indonesia c. Keributan, Kekacauan dan Huru Hara Industri d. Bencana Alam e. Akibat politik f. Tindakan Pemerintah Bidang Ekonomi Umum dan Bidang Moneter g. Lain-lain kejadian yang dapat dibenarkan oleh pihak pemberi pekerjaan. 12.2. Bila terjadi force majeur, pihak rekanan (pihak kedua) yang diberi pekerjaan harus segera memberitahukan secara tertulis kepada pihak pemberi pekerjan (pihak kesatu) paling lambat 10 (sepuluh ) hari, bila jangka waktu tersebut dilampaui maka dianggap tidak terjadi force majeur. Pasal 13 : PEMAKAIAN PELAKSANAAN /REKANAN LAIN 13.1. Semua pekerjaan harus dilaksanakan oleh rekanan pemenang yang ditunjuk. 13.2. Jika ternyata pelaksanaan pekerjaan diborongkan kepada pihak lain tanpa persetujuan dari pihak pemberi pekerjaan (pihak kesatu), maka pihak pemberi pekerjaan (pihak kesatu) akan memberi peringatan kepada pihak yang diberi pekerjaan. 13.3. Jika dalam waktu 7 (tujuh) hari peringatan tersebut tidak diindahkan oleh pihak yang diberi pekerjaan, maka pihak pemberi pekerjaan (pihak kesatu) berhak membatalkan Kontrak Pengadaan Barang/Jasa secara sepihak dan setelah diadakan perhitungan bersama tanpa ada tuntutan apapun dari pihak yang diberi pekerjaan dan semua kerugian menjadi beban pihak rekanan (pihak kedua) yang diberi pekerjaan. Pasal 14 : PENYELESAIAN PERSELISIHAN 14.1. Jika terjadi perselisihan pendapat antara pihak pemberi pekerjaan (Pihak kesatu) dan pihak rekanan (pihak kedua) yang diberi pekerjaan mengenai hal pelaksanaan pekerjaan, maka pada dasarnya perselisihan ini akan diselesaikan dengan musyawarah. 14.2. Jika tidak dicapai penyelesaian dengan cara musyawarah, maka pihak pemberi pekerjaan (pihak kesatu) dan pihak rekanan (pihak kedua) yang diberi pekerjaan akan menyelesaikan dengan cara perwasitan yang dipilih dari : a. Seorang Wakil dari pemberi pekerjaan b. Seorang Wakil dari pihak yang diberi pekerjaan

c. Seorang ahli yang tidak ada hubungan dengan pihak pemberi pekerjaan dan pihak yang diberi pekerjaan. Ahli tersebut penunjukannya disetujui oleh kedua belah pihak, kemudian ditunjuk menjadi kedua perwasitan. 14.3. Jika penyelesaian dengan cara-cara yang tercantum pada ayat 14.1 dan ayat 14.2 diatas tidak berhasil, maka penyelesaiannya diserahkan kepada Pengadilan Negeri. Pasal 15 : TEMPAT TINGGAL (DOMISILI) Untuk memudahkan komunikasi dan memperlancar jalannya pelaksanaan pekerjaan, leverensir, maka pihak rekanan (pihak kedua) yang diberi pekerjaan berkewajiban memberikan alamat yang tetap, jelas dan nomor telepon rumah atau kantor kepada pemberi pekerjaan (pihak kedua). Pasal 16 : JAMINAN PENAWARAN 16.1. Kepada para peserta lelang diharuskan menyerahkan surat jaminan penawaran dari Bank Umum (tidak termasuk Bank Perkreditan Rakyat) atau Perusahaan Asuransi yang mempunyai program Asuransi Kerugian (suretyship) dan bersifat (Unconditional) yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan atau Lembaga Penjamin. 16.2. Pada saat pembukaan lelang, Jaminan penawaran tersebut diatas harus dilampirkan, bila tidak dilampirkan penawaran tersebut dinyatakan batal. 16.3. Jaminan penawaran dikehendaki berlaku minimal 60 (enam puluh) hari kalender sejak pembukaan penawaran yaitu tanggal 26 April 2011. 16.4. Jaminan penawaran khusus untuk lelang pekerjaan ini, sebesar 3 % (tiga persen) dari nilai total HPS yaitu sebesar Rp. 4.616.650,- (Empat juta enam ratus enam belas ribu enam ratus lima puluh rupiah ) 16.5. Rekanan yang gagal dalam lelang ini dapat mengambil Jaminan Penawaran setelah pengumuman pemenang lelang. 16.6. Jaminan Penawaran diambil sendiri oleh pimpinan perusahaan atau seorang wakil dengan membawa surat kuasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan. 16.7. Jaminan Penawaran ditujukan kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa Bappeda Kabupaten Sidoarjo Pasal 17 : JAMINAN PELAKSANAAN 17.1. Kepada rekanan pemenang lelang sebelum menandatangani kontrak terlebih dahulu menyerahkan surat Jaminan Pelaksanaan dari Bank Umum bukan BPR (Bank Perkreditan Rakyat) atau dari Perusahaan Asuransi yang mempunyai program asuransi kerugian (suretyship) dan bersifat unconditonal atau Lemga penjamin dan minimal sebesar 5 % (lima persen) dari nilai Kontrak. Untuk penawaran yang 80 % (delapan puluh persen) lebih rendah dari HPS jaminan pelaksanaan menjadi 5 % ( lima persen) dari HPS jika tidak bersedia menaikkan jaminan pelaksanaaan maka peserta calonh pemenang digugurkan dan dimasukkan daftar hitam. 17.2. Surat Jaminan pelaksanaan tersebut dapat diambil kembali apabila pekerjaan telah selesai dengan baik dan pihak pemberi pekerjaan (pihak kesatu) serta pihak rekanan (pihak kedua) yang diberi pekerjaan secara bersama telah menandatangani surat serah terima yang menyatakan bahwa pekerjaan yang dikerjakan benar-benar selesai secara keseluruhan. 17.3. Pemenang Lelang setelah ditunjuk ternyata mengundurkan diri tanpa pemberitahuan kepada pihak pemberi pekerjaan (pihak kesatu), maka Jaminan Pelaksanaan menjadi hak pihak pemberi pekerjaan (pihak kesatu) dengan diberikan surat kuasa oleh pihak rekanan (pihak kedua) untuk pencairannya. Pasal 18 : LINGKUP PEKERJAAN 18.1. Lingkup pekerjaan yang harus dilaksanakan oleh pihak rekanan (pihak kedua) meliputi pekerjaan Pengadaan 1 (satu) Unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) Station Wagon pada Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Sidoarjo Tahun Anggaran 2011, pihak pemberi pekerjaan (pihak kesatu) dalam jabatannya memberikan tugas kepada pihak rekanan (pihak kedua) untuk mengirim barang-barang sesuai dengan kehendak pihak pemberi pekerjaan (pihak kesatu) dan pihak rekanan (pihak kedua) menerima baik tugas tugas sebagai berikut : Spesifikasi Teknis Mobil Minibus / Station Wagon : Dimensi Panjang keseluruhan Lebar keseluruhan Tinggi keseluruhan Jarak poros/ sumbu roda : : : : 4.120 1.630 1.685 2.655 mm mm mm mm

Jarak pijak depan Jarak pijak belakang Tinggi dari tanah

: : ::

1.405 mm 1.415 mm 190 mm

Mesin Jenis Jumlah katup Kapasitas silinder Konfigurasi Mesin Konfigurasi Katup Diameter x langkah Perbandingan kompresi Daya maksimum Torsi maksimum Distribusi bahan bakar Jenis bahan Bakar Transmisi Tipe Perbandingan gigi 1 I :3..769 2 II :2.049 3 III :1.457 4 IV :1.000 5 V : 0,838 R : 4,128 Perbandingan gigi akhir Rangka Sistem kemudi Suspensi depan Suspensi belakang Rem depan Rem belakang Ukuran ban Berat Berat kosong kendaraan Berat totak kendaraan Kapasitas Tempat duduk Tangki bahan bakar Warna Black

: K3-VE 1.3 VVT-i DOHC : 16 : 1300-1500 CC :4 : 16 : 72 x 79, 7 mm : 10.5 : 1 : 109/6.000 PS/rpm : 12,3/4.400 kg- Nm/rpm : EFI (ElectronicFuel Injection ) : Bensin tanpa timbal : Manual 5 Kecepatan

5.125

: Rack and pinion demgan power steering : MacPherson strut dengan per keong dan stabilizer : 5 link, rigid-axle dengan coil spring : Cakram : Drums, Leading & trailing : 185/70 R 14 : : : : 1.030 kg 1.570 kg 7 org 45 liter

EQUIPMENT Comfort Power steering Front and rear electric windows Central door locking Electrically adjustable outside mirrors Heater Air conditioning Speakers : : : : : : : Automatic S/B 4 (front & centre)

Assesoris a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r.

New Alarm Assy Radio Tape Floor Mat Digital Clock Console Box Front Bumper Sporty Chrome Grill Fog Lamp + Cover Chrome Door Handle Side Body Moulding Electric Mirror With Lamp Rear Ornament Chrome DX-0409 Roof Rail Mud Guard Rear Step Cover Rear Bumper Guard Rear Spoiler With Lamp Alloy Wheel 13" & 14"

Kelengkapan : Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) Plat Merah dan BPKPB 3 (tiga) bulan setelah pengiriman kendaraan. 18.2. Pekerjaan tersebut ayat (18.1) terletak di Pemerintah Kabupaten Sidoarjo. Pasal 19 : SYARAT-SYARAT PELAKSANAAN PEKERJAAN 19.1. Rekanan peserta lelang harus menawar sebagaimana seluruh jumlah barang yang tersebut pada ayat 18.1 bila ada peserta lelang yang menawar tidak sesuai dengan jumlah yang diminta atau menawar lain jenis barang yang telah ditentukan maka penawarannya dianggap batal. 19.2. Rekanan pemenang lelang harus mengirim barang-barang yang dimenangkan ke Kabupaten Sidoarjo, atau tempat lain yang ditunjuk kemudian oleh pihak pemberi pekerjaan (pihak kesatu) di dalam wilayah Kabupaten Sidoarjo. 19.3. Barang-barang yang telah dikirim oleh pihak rekanan (pihak kedua) yang diberi pekerjaan ke tempat yang telah ditunjuk oleh pihak pemberi pekerjaan (pihak kesatu) atau petugas yang ditunjuk untuk menerima barang barang yang dikirim pihak rekanan (pihak kedua). Dan apabila ternyata ada diantara barang barang tersebut tidak sesuai dengan isi Kontrak Pengadaan Barang/Jasa, maka pihak pemberi pekerjaan (pihak kedua) diwajibkan untuk mencukupi dan mengganti barangbarang yang tidak sesuai dengan Kontrak Pengadaan Barang/Jasa tersebut. Pasal 20 : JADWAL PELAKSANAAN PELELANGAN SELENGKAPANYA NO 1. 2. 3 4. 5 6 7 8 9 10 11 12 URAIAN Pengumuman Pendaftaran dan Pemngambilan Dokumen Aanwisjing (penjelasan) Batas akhir pendaftaran dan pengambilan dok Pemasukan penawaran Batas akhir pemasukan penawaran Pembukaan Penawaran Evaluasi penawaran Pembuktian kualifikasi Pengumuman Pemenang Masa Sanggah SPPBJ JADWAL 15 April 2011 15 s/d 25 April 2011 Pukul 08.30 s/d 14.00 WIB 20 April 2011 Pukul 10.00 s/d 11.30 WIB 25 April 2011 Pukul 14.00 WIB 21 s/d 26 April 2011 Pukul 08.30 s/d 14.00 WIB 26 April 2011 Pukul 13.00 WIB 26 April 2011 Pukul 13.15 WIB 26 s/d 28 April 2011 28 April 2011 Pukul 09.30 s/d selesai 29 April 2011 2 s/d 6 Mei 2011 7 Mei 2011

Pasal 21 : PENETAPAN PEMENANG a. Penetapan pemenang lelang dilakukan setelah dilakukan evaluasi administrasi, teknis dan harga, Panitia melakukan evalusi tersebut berdasarkan ketentuan dalam dokumen pengadaan. Bagi peserta yang tidak lulus tahapam evaluasi maka akan gugur. Bagi peserta yang lulus evaluasi administrasi dan teknis dilanjutkan evaluasi harga serta kualifikasi. Panitia menetapakan penawaran terendah yang responsif ( lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga) serta memenuhi kualifikasi sebagai Calon pemenang. b. Bagi peserta yang ditunjuk sebagai Calon pemenang akan dilakukan pembuktian kualifikasi, bagi Calon Pemenang yang tidak bisa membuktikan kualifikasi maka akan digugurkan dan dinatikan cadangan pemenang 1 dan 2 . Apabila cadangan pemenang 1 dan 2 juga tidak bisa membuktikan atau lulus kualifikasi , maka lelang gagal. BAB III LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN I : CONTOH SURAT PENAWARAN HARGA Contoh Surat Penawaran Harga yang dimaksud ialah diatas kertas kop perusahaan rangkap 2 (dua) sebagaimana yang dijelaskan pada BAB I pasal 05 ayat 05.2 butir a, b. Perincian harga penawaran dimaksud adalah memuat semua jenis barang yang akan dilaksanakan serta persyaratan persyaratan yang diperlukan sebagaimana yang dijelaskan pada BAB II pasal 18.1. Pada tiap-tiap unit dicantumkan harga satuan, kemudian jumlah total seluruh unit secara keseluruhan yang nilainya sama besarnya dengan nilai harga yang tercantum pada Surat Penawaran Harga.

LAMPIRAN II : CONTOH DOKUMEN USULAN TEKNIS SPESIFIKASI/MERK BARANG LAMPIRAN III : CONTOH DAFTAR KUANTITAS DDAN HARGA LAMIRAN IV : CONTOH JADWAL PENGIRIMAN BARANG LAMPIRAN IV : CONTOH FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI LAMPIRAN -LAMPIRAN

BAB IV PENUTUP Apabila dalam Dokumen Pelelangan Sederhana ini masih terdapat hal-hal penting tapi tidak termasuk/tercantum dalam peraturan ini akan disampaikan pada saat Aanwijzing yang merupakan bagian dari Dokumen Pelelangan Sederhana yang mengikat kedua belah pihak sama kuat.

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA BAPPEDA KAB SIDOARJO KETUA Ttd. Ir. ROSIDA WINAYU Penata Tk. I NIP. 19600529 198502 2 003

LAMPIRAN I KOP PERUSAHAAN ASLI Kepada Yth. Panitia pengadaan Barang/Jasa Pekerjaaan Pengadaan Kendaraan Dinas Station Wagon Kab. Sidoarjo di SIDOARJO

Nomor Lampiran Perihal

: : 1 (satu) berkas : Surat Penawaran Harga

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Perusahaan NPWP Alamat Perusahaan : ..... : ..... : ..... : ..... : .....

Dalam hal ini bertindak untuk atas nama perusahaan tersebut di atas, menyampaikan penawaran harga Pengadaan 1 (satu) Unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) Station Wagon pada Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Sidoarjo Tahun Anggaran 2011. Setelah mempelajari dan memahami segala isi dari dokumen pelelangan dan penjelasan pekerjaan (Aanwijzing) Pelelangan ulang yang dilaksanakan pada : Hari / Tanggal : Kamis / 20 April 2011 Pukul : 10.00 WIB s/d 11.30 WIB Tempat : Ruang Rapat Bappeda Kab. Sidoarjo Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Bersedia dan sanggup melaksanakan pekerjaan tersebut dengan Harga Penawaran seluruhnya Rp. .................................. (............................................................) 2. Harga penawaran tersebut sudah termasuk PPN 10 % dan pajak-pajak lainnya. 3. Sanggup menyerahkan semua barang dimaksud dengan memuaskan kepada pemberi pekerjaan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak kontrak ditandatangani dan mengirimkannya pada Bappeda Kabupaten Sidoarjo. 4. Penawaran ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari kalender terhitung sejak pembukaan penawaran. Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan: 1. Jaminan Penawaran; 2. Usulan Teknis Barang ( Merk/type dan jenis barang) 3. Daftar Kuantitas dan Harga; 4. Jadwal Waktu Pelaksanaan/pengiriman barang; 5. Dokumen Isian Kualifikasi; 6. Dokumen lain yang dipersyaratkan. Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta ditandai Asli dan Rekaman. Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan. ..................., .......................2011 ........ ........ ........ ........ (Rekanan) Materei Rp. 6.000,stempel CV+ tanggal ( Nama terang) Jabatan

Lampiran II KOP PERUSAHAAN DOKUMEN USULAN SPESIFIKASI TEKNIS/MERK/TYPE BARANG NO NAMA BARANG/SPESIFIKSI MERK/TYPE JUMLAH SATUAN

........................, PT/CV...

April 2011

Direktur

Lampiran III KOP PERUSAHAAN

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA BARANG

NO URAIAN BARANG HARGA SATUAN TOTAL HARGA BIAYA TRANSPORTASI/ PENGIRIMAN PPN TOTAL HARGA

........................, PT/CV...

April 2011

Direktur

Lampiran IV KOP PERUSAHAAN

JADWAL PENGIRIMAN BARANG

Tanggal tiba kiriman No Uraian barang Merk/type Satuan ukuran Kuantitas Tempat tujuan akhir Tanggal tiba kiriman paling cepat Tanggal tiba kiriman paling lambat Usulan tanggal tiba kiriman oleh peserta pengadaan

........................, PT/CV...

April 2011

Direktur

Lampiran V

DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI

KOP PERUSAHAAN PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. Identitas Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : ___________ [diisi dengan no. KTP, SIM atau paspor] : ___________ : PT/CV/Firma/Koperasi______________[pilih yang sesuai

dan cantumkan nama] Bekerjasama dengan PT/CV/Firma/Koperasi____________ [bagi badan usaha yang bermitra]

dalam rangka pengadaan 1 (satu) Unit Kendaraan Dinas sation Wagon pada Bappeda Kabupaten Sidoarjo dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. __________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan/stempel ], [nama lengkap]

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI PENGADAAN 1 UNIT KENDARAAN DINAS RODA 4 (EMPAT) STATION WAGON PADA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN KABUPATENSIDOARJO TAHUN ANGGARAN 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................. Jabatan : ............................. Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi ............................. dan atas nama Alamat : ............................. Telepon/Fax : ............................. Email : ............................. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Notaris ............................. 2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan Pengadilan ; 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan Putusan Pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya ; 4. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut : A. Data Administrasi 1. Umum 1. Nama (PT/CV/FIRMA/ : ............................. Koperasi/Perorangan)

2.

Status (PT/CV/FIRMA/ : Koperasi/Perorangan)

Pusat

Cabang

3.

Alamat (PT/CV/FIRMA/ Koperasi/Perorangan) No. Telepon No. Fax E-Mail Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax E-Mail

: ............................. : ............................. : ............................. : ............................. : : : : ............................. ............................. ............................. .............................

4.

B.

Ijin Usaha No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP * Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberi ijin usaha * Pilih yang sesuai Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian PT /CV/FIRMA/Koperasi a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris : ............................. : ............................. : ............................. : ............................. : ............................. : ............................. : ............................. : ............................. : ............................. Tanggal .............................

C.

D.

Pengurus 1. Komisaris ( untuk PT ) No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

E.

Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT )/Susunan Persero ( untuk CV/Firma ) No. Nama No. KTP Alamat Persentase

2. Pajak 1. Nomor Pokok Wajib Pajak : .............................

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor/Tanggal : ............................. 3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir Nomor/ Tanggal : .............................

F.

Data Pengalaman Perusahaan ( nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang/subbidang yang sesuai )
No
1

Nama Paket Pekerjaan

2

Bidang/Sub Bidang Pekerjaan

3

Lokasi
4

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Nama Alamat/ Telp

5 6

Kontrak No/ Tanggal

7

Nilai
8

Tanggal Selesai Menurut Kontrak BA.Serah Terima

9 10

G.

Modal Kerja Surat dukungan keuangan dari Bank : Nomor : ............................. Tanggal : ............................. Nama Bank : ............................. Nilai : ............................. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ..................., .......................200...... Yang membuat pernyataan, ........ ........ ........ ........ (Rekanan) Materei Rp. 6.000,stempel CV+ tanggal ( Nama terang ) Jabatan

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM DI INSTANSI PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Perusahaan Alamat : .. : .. : .. : ..

Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak masuk dalam daftar hitam di semua instansi pemerintah. Apabila surat pernyataan yang kami buat ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan Perundang-Undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., , 2011 Yang membuat pernyataan Direktur Utama / Penanggung Jawab

Materai Rp. 6000,Cap Perusahaan

Nama Jelas

KOP PERUSAHAAN
________________________________________________________________________________ SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Perusahaan Alamat : .. : .. : .. : ..

Dengan ini menyatakan bahwa data yang kami sampaikan dalam formulir isian ini adalah benar adanya. Apabila data yang kami sampaikan terbukti tidak benar, kami sanggup dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku, yaitu bersedia dimasukkan dalam daftar hitam selama 2 ( dua ) tahun dan tidak boleh mengikuti pengadaan barang/jasa pemerintah selama 2 ( dua ) tahun. Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., 2011 Yang membuat pernyataan Direktur Utama / Penanggung Jawab

Materai Rp. 6000,Cap Perusahaan

Nama Jelas

KOP PERUSAHAAN
________________________________________________________________________________ SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN/PAILIT

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Perusahaan Alamat : .. : .. : .. : ..

Dengan ini menyatakan bahwa data yang kami sampaikan dalam formulir isian ini adalah benar adanya. Apabila data yang kami sampaikan terbukti tidak benar, kami sanggup dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku, yaitu bersedia dimasukkan dalam daftar hitam selama 2 ( dua ) tahun dan tidak boleh mengikuti pengadaan barang/jasa pemerintah selama 2 ( dua ) tahun. Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., 2011 Yang membuat pernyataan Direktur Utama / Penanggung Jawab

Materai Rp. 6000,Cap Perusahaan

Nama Jelas