LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN

TAMBANG MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL
(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 22 Tahun 2008)

A. BUTIR DIRI PEGAWAI

1. NAMA : SUKARNI BT SINANG

2. GRED / PANGKAT : PEMBANTU TADBIR N19

B-6-3, CASA SUBANG APARTMENT, JLN SUBANG 1, USJ 1,
3. ALAMAT RUMAH :
47610, SUBANG JAYA, SELANGOR
4. WILAYAH ASAL : SANDAKAN, SABAH

5. IBU NEGERI WILAYAH ASAL / BANDAR UTAMA : KOTA KINABALU

6. TARIKH LAPOR DIRI DI WILAYAH BARU : 22/7/2008

7. TARIKH TERAKHIR KEMUDAHAN DIGUNAKAN : 16/6/2019

8/5/2021 (SABTU)
8. TARIKH KEMUDAHAN DIPERLUKAN : DARI KUALA LUMPUR KE SANDAKAN
23/5/2021 (AHAD)
DARI SANDAKAN KE KUALA LUMPUR

9. TAMBANG UNTUK AHLI KELUARGA : Seperti di bawah

BIL NAMA UMUR HUBUNGAN

i. SARIFUDDIN BIN HARUNA 44 SUAMI

ii. MUHAMMAD WAFIY IRFAN BIN SARIFUDDIN 13 ANAK

MUHAMMAD WALDAN IRSYAD BIN
iii. 8 ANAK
SARIFUDDIN
iv. SARAH SOFIA BINTI SARIFUDDIN 7 ANAK

v.
B. PERMOHONAN PEGAWAI (sila tanda (√) di ruangan berkaitan)

Saya memohon menggunakan kemudahan Tambang Mengunjungi Wilayah Asal untuk:

i. Diri sendiri ke *ibu negeri wilayah asal/Bandar utama

ii. Diri dan *isteri/suami/anak ke *ibu negeri wilayah asal/Bandar utama √

iii. *isteri/suami/anak dari *ibu negeri wilayah asal/Bandar utama untuk

melawat saya

C. PERAKUAN PEGAWAI

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tandatangan Pegawai : ……………………………............

Tarikh : ……………………………………….

KEGUNAAN PEJABAT

*LULUS / TIDAK LULUS

Tandatangan Ketua Jabatan : …………………………………..........…………

Nama : …………………………………..........…………

Jawatan : …………………………………..........…………

Tarikh : …………………………………..........…………
 LAMPIRAN B

PENGESAHAN PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL

Saya mengaku bahawa:

(a) Tidak akan membuat tuntutan permohonan tambang percuma mengunjungi wilayah asal.

(b) Tuntutan telah dibuat oleh isteri /Puan Sukarni Binti Sinang dari SAM Bestari, Jalan USJ 5/3A,
47610, Subang Jaya, Selangor.

Tandatangan : _________________________

Nama : Sarifuddin Bin Haruna

No. K/P : 770727-12-5535

Alamat : B-6-3, Casa Subang Apartment,

Jalan Subang 1, USJ 1, 47610,
Subang Jaya, Selangor

Saya sahkan bahawa:

Pegawai yang tersebut di atas tidak membuat tuntutan dari Sekolah ini.

Tarikh: Tandatangan : _________________________

Nama : _________________________

Jawatan : _________________________

Cop Rasmi : _________________________