SENARAI SEMAK (CHECK LIST) PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA

BAGI MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL / MELAWAT SEMENANJUNG MALAYSIA /

ELAUN BALIK KAMPUNG (BAGI YANG MEMERLUKAN TIKET PENERBANGAN)

DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN OLEH JABATAN PELAJARAN

NEGERI SABAH.

TANDAKAN TANDAKAN
JIKA BERKAITAN (X) JIKA
BIL JENIS BORANG / DOKUMEN
DAN SERTAKAN TIDAK
DOKUMEN. BERKAITAN
01. Borang LAMPIRAN A /
02. Borang LAMPIRAN A1 /
03. Borang LAMPIRAN A2 /
04. Salinan Surat pertukaran ke Negeri Sabah
05. Salinan Surat Lapor diri di Pejabat / Sekolah di Negeri
Sabah
06. Salinan Penempatan di Negeri Sabah
Salinan Surat Tawaran Jawatan Tetap
07. Salinan Surat Perlantikan Rasmi dari SPP
08. Salinan kelulusan Tambang Percuma yang terakhir telah
/
diluluskan oleh Jabatan
09. Salinan Kad Pengenalan pemohon
10. Salinan Kad Pengenalan suami / isteri pemohon
I
11. Salinan Sijil Nikah / Kahwin
12. Salinan Sijil Lahir anak-anak yang berumur 21 tahun ke
Bawah
13. Salinan Sijil Lahir anak daif walaupun telah berumur 21
tahun ke atas
14. Surat pengesahan daripada pegawai perubatan tentang
tahap kesihatan anak daif
15. Salinan Surat sumpah mengenai pengistiharan wilayah
berasal seperti yang telah ditetapkan dalam perenggan 4
(a) Pekeliling Perkhidmatan Bil. 22 Tahun 2008

JABATAN PELAJARAN NEGERI SABAH

SEKTOR KHIDMAT PENGURUSAN DAN PEMBANGUNAN
(UNIT KEMUDAHAN DAN SARAAN)
TINGKAT 4, RUMAH PERSEKUTUAN
JALAN MAT SALLEH
88604 KOTA KINABALU
SABAH, MALAYSIA TEL: 088318243
 LAMPIRAN A

No Fail Jabatan : JP(SB)/KTBM/12253

No KPT : 900812-11-5887

BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN

TAMBANG MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL
(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 22 Tahun 2008)

A. BUTIR DIRI PEGAWAI

1. Nama : MOHD ROSDI BIN HAMZAH

2. Gred / Pangkat : FT19 / JURUTEKNIK KOMPUTER
3. Alamat Rumah : SMK BALUNG, PETI SURAT 60070
91010 TAWAU
SABAH
4. Wilayah Asal : TERENGGANU
5. Ibu Negeri Wilayah Asal / Bandar Utama : PERMAISURI / SETIU
6. Tarikh Lapor Diri Di Wilayah Baru : 22 MAC 2011
7. Tarikh Terakhir Kemudahan Digunakan : 26 OGOS 2017 / 3 SEPTEMBER 2017
(Sila sertakan salinan kelulusan terakhir)
8. Tarikh Kemudahan Diperlukan : 9 JUN 2018 / 20 JUN 2018
(Tarikh pergi / balik)
9. Tambang Untuk Ahli Keluarga :

Nama Umur Hubungan

i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.

(Sila gunakan lampiran jika ruangan ini tidak mencukupi)

B. PERMOHONAN PEGAWAI (sila tanda √ di ruangan yang berkaitan)

Saya memohon menggunakan kemudahan Tambang Mengunjungi Wilayah Asal

untuk:

i. diri sendiri ke *ibu negeri wilayah asal / bandar utama /

ii. diri dan *isteri/suami/anak ke *ibu negeri wilayah asal / bandar utama

iii. *isteri/suami/anak diri *ibu negeri wilayah asal / bandar utarna untuk
melawat saya

C. PENGAKUAN PEGAWAI

Saya rnengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tandatangan Pegawai : .

Tarikh : .

KEGUNAAN PEJABAT

*LULUS / TIDAK LULUS

Tandatangan Ketua Jabatan Nama : …………………………………………………

Jawatan : …………………………………………………

Tarikh : …………………………………………………

* Potong mana yang tidak berkenaan

LAMPIRAN A1
 BORANG PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA
MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL MENGIKUT
PEKELILING PERKHIIDMATAN BIL. 22 TAHUN 2008

NOTA : Borang ini hendaklah diisi oleh pegawai berserta dengan Borang Lampiran A.

JENIS PERMOHONAN: *Kadar Bujang / Kadar Keluarga

( Sila potong yang tidak berkenaan )

A. BAHAGIAN I : BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON.

1. Nama : MOHD ROSDI BIN HAMZAH

2. No. Kad Pengenalan : 900812-11-5887 (B) - (L)

3. Tarikh lahir : 12 OGOS 1990 .

4. Tarikh kelamin (Kahwin / Bujang / Duda / Balu) : BUJANG .

5. Jawatan sekarang : JURUTEKNIK KOMPUTER FT19 .

6. Negeri asal : TERENGGANU .

7. Tempat lahir : SETIU, TERENGGANU.

B. BAHAGIAN II : BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN.

1. Tarikh melapor diri untuk berkhidmat di Negeri Sabah : 22 MAC 2011 .

2. Tarikh ditempatkan / tarikh di arah bertukar ke Negeri Sabah oleh Kementerian

Pelajaran Malaysia : 2 MAC 2011 .

3. Rujukan surat penempatan / pertukaran ke Negeri Sabah

KP(PP)0017/30/2/Jld.6 (47) bertarikh 28 FEBRUARI 2011

4. No. Fail Peribadi di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah : JP(SB)KTBM/12253.

5. Tempat Latihan Perguruan : - .

6. Tarikh dilantik ke jawatan tetap oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran

Malaysia, Urusetia Sabah : 2 MAC 2011

( Bagi pegawai yang pertama kali dilantik di Negeri Sabah sila sertakan, Surat Tawaran Perlantikan Tetap

yang dikeluarkan oleh SPP manakala bagi pegawai yang bertukar dari Semenanjung / Sarawak / Labuan Ke

Negeri Sabah sila sertakan salinan surat Pertukaran Dan Surat Pengesahan Lapor Diri Bertugas di tempat

sekarang ).

-1-

7. Tarikh terakhir menikmati kemudahan Tambang Percuma : 26.08.2017

 HINGGA 3.09.2017 .

( Sila sertakan salinan kelulusan terakhir sebelum permohonan ini untuk rujukan

dan semakan oleh pihak Jabatan)

8. Permohonan Tambang Percuma ini adalah untuk kali yang : 8 .

9. Saya *pernah / *tidak pernah mengambil *Cuti Tanpa Gaji / *Cutli Separuh Gaji

bagi tempoh - tahun - bulan - hari sebelum tarikh permohonan

ini dibuat iaitu bermula dari - hingga - >

( Sila sertakan surat kefulUsan cuti berkenaan ).

10. Saya * ada / * tiada memohon bertukar dari Negeri Sabah dan tarikh kuatkuasa

pertukaran yang dipohon ialah pada - .

11. Sebelum ini saya pernah bertukar dari Negeri Sabah

ke Negeri - pada - .

12. Tarikh melapor diri semula ke Negeri Sabah : - .

13. Saya memang berasal dari Wilayah : SEMENANJUNG .

( Semenanjung / Sarawak / Wilayah Persekutuan ).

14. Saya adalah pegawai yang terlibat membuat pengistiharan untuk memilih
Wilayah Berasal bagi melayakkan saya mendapat Kemudahan Tambang
Percuma ini. Pemilihan Wilayah Berasal tersebut telah saya buat melalui Akuan
Sumpah bertarikh - dan ianya telah pun direkodkan dalam Buku
Rekod Perkhidmatan saya. ( Sila sertakan salinan Surat Sumpah berkenaan)
( Sila tandakan _/ di petak di bawah jika anda terlibat dalam pemilihan Wilayah ini
dan sila tandakan X jika tidak terlibat)
= Terlibat √ = Tidak Terlibat

C. BAHAGIAN III : BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI

1. Nama suami / isteri : - .

2. No. Kad Pengenalan : - (B) - (L)

3. Negeri Asal : - .

4. Tempat lahir : - .

5. Adakah suami / isteri pemastautin tetap Negeri Sabah : - .

 6. Pekerjaan sekarang : - .

7. Nama Jabatan dan alamat tempat suami / isteri bekerja sekarang:

Nama Jabatan : - .

Alamat : .

8. Pernahkah suami / isteri berkhidmat di Negeri Sabah sebelum ini: - .

9. Jika pernah, nyatakan nama dan alamat terdahulu Jabatan tempat suami / isteri

bertugas

Nama Jabatan : - .

Alamat : - .

10. Jika suami / isteri berkhidmat di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah, sila nyatakan

No Fail Peribadi di Jabatan sebagai rujukan : JP(SB)/ - .

11. Pernahkah suami / isteri menikmati kemudahan Tambang Percuma di bawah

Pekeliling Perkhidmatan Bil 6 Tahun 1987 : - .

D. BAHAGIAN IV : SENARAI NAMA ANGGOTA KELUARGA

(Senaraikan nama pemohon, suami/isteri, dan anak-anak
yang berumur 21 tahun kebawah kecuali anak daif)

( Ruangan di bawah tidak perlu diisi jika permohonan Tambang Percuma

dibuat atas Kadar Bujang )
TARIKH
BIL NAMA JANTINA
LAHIR
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nota : Sila sertakan salinan Siiil Kahwin serta Sijil Lahir Anak-anak yang telah disahkan oleh Ketua
Jabatan tempat bertugas. Bagi anak yang daif, sila sertakan Pengesahan daripada Pegawai
Perubatan yang mengesahkan keadaan kesihatan anak tersebut
E. BAHAGIAN V : BUTIR-BUTIR PERJALANAN

1. Destinasi yang hendak dituju (Nyatakan Wilayah / Negeri tersebut)

Narna Wilayah / Negeri : TERENGGANU .

1.1 Pegawai hendaklah memohon Tambang Percuma ini untuk balik ke

Negeri Asal sahaja dan bukannya ke Negeri asal suami / isteri.

1.2 Jika terdapat sebarang perubahan destinasi dari Wilayah / Negeri

kelahiran pegawai atau berbeza dengan tempat destinasi yang telah
diluluskan sebelum ini maka pegawai perlulah mengemukakan bukti
sah mengenai pertukaran destinasi asal.

2. TARIKH PERJALANAN

2.1 Tarikh pilihan pertama

(i) Tarikh dijangka bertolak
(ii) Tarikh dijangka kembali
. .
2.2 Tarikh pilihan kedua
(i) Tarikh dijangka bertolak
(ii) Tarikh dijangka kembali
: 9/6/2018
: 20/6/2018
: 8/6/2018
: 21/6/2018

2.3 Tarikh ketiga

Jika tempahan tiket penerbangan tidak dapat dibuat mengikut tarikh
pilihan pertama atau kedua yang dibuat oleh pegawai disebabkan oleh
masalah penerbangan penuh atau sebab lain yang tidak dapat
dielakkan maka pihak Jabatan akan menentukan tarikh perjalanan
mengikut kekosongan penerbangan.

F. BAHAGIAN VI : PENGAKUAN DIRI PEMOHON.

(i) Saya mengaku bahawa suami / isteri saya juga berkhidmat di Negeri
Sabah seperti butiran di Bahagian C dalam borang ini dimana beliau
tidak akan menggunakan kemudahan Tambang Percuma pada tahun
ini atas kadar keluarga.

(ii) Saya mengaku bahawa semua maklumat yang saya nyatakan dalam
borang ini adalah benar.

Tandatangan : Tarikh : .
Alamat Sekolah : SMK BALUNG, PETI SURAT 60070, 91010 TAWAU, SABAH
NIombor Telefon : 089-951032 H / P : 014-5371836
.

-4-
G. BAHAGIAN VII : PENGESAHAN KETUA JABATAN / MAJIKAN
TEMPAT BERTUGAS.

Saya telah menyemak semua maklumat yang dinyatakan dalam

borang permohonan ini dan mendapati semuanya benar dan teratur.

Tandatangan
Nama
Tarikh

Cop Pejabat / Sekolah

G. BAHAGIAN VIII : MAKLUMAT MENGENAI STATUS PERMOHONAN.

Permohonan tuan / puan adalah *diluluskan / *tidak diluluskan.

Tarikh : .....................................
b.p. Pengarah Pelajaran Negeri Sabah

NOTA : Bagi yang bertanda * sila potong salah satu yang tidak berkenaan.