PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Syech Nawawi Al-Bantani, Cipocok Jaya, Serang - Banten
Telp.(0254) 8490911, 8491118

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Rumah Sakit Umum Daerah Banten

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Syech Nawawi Al-Bantani, Cipocok Jaya, Serang - Banten
INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Provinsi Banten
PEMBUAT DAFTAR GAJI : Annisa Rumilasari

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Jam’an
2. NIP *)2 : 19760512200604 1 017
3. Tempat / Tanggal Lahir : Tangerang, 12 Mei 1976
4. Pangkat / Golongan / Ruang : Penata Muuda Tk.I/ III.b
5. Jabatan : Perawat pelaksana Lanjutan
6. SK. Dari / Tanggal / Nomor : Gubernur Banten/ 821. 2/KEP.246 -BKD/2015
3
- Terhitung mulai *) : 03 Juni 2015
7. Jenis Kelamin : Laki-laki / wanita ***)
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Kp. jongjing
RT/RW (RK) : 010/003
Desa / Kelurahan : Laban
Kecamatan : Tirtayasa
Kabupaten / Kota : Serang
10. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negri Sipil
11. Status Kepegawaian : Pegawai Negri Sipil
12. Digaji menurut PP. 15/97 dengan
- SK Dari/ Tanggal/ Nomor *) 4 : Gubernur Banten / 12 mei 2016/ 822.3/1284/RSUD/V/2016
- Gaji Pokok : Rp.3.084.200
- Terhitung mulai berlaku : 1 juli 2016
13. Besarnya penghasilan : Rp.
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Tertentu
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3
16. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 0 Bulan
17. Masa Kerja Keseluruhan :-

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah asal dan darimana Pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun
tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukkan Pangkat/Golongan/Ruang
*) 4. Surat Keputusan yang menunjukkan Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN, PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN INTERI / SUAMI
TANGGAL ISTERI/SUAMI TANDATANGAN
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP PENGHASILAN
KAWIN KE ISTERI/SUAMI
1 Su’arpah Serang,17-02-1991 - - 17-11-2011 1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu:
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa). Yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), Yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR NAMA AYAH / IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)
1 Muhammad Umar Zaki Serang, 19-09-2014 AK Jam’an/Su’arpah L Dapat - -
2 Sakila Najma Orlin Pandeglang,16-042016 AK Jam’an/Su’arpah L Dapat - -
3
4
5

C. SPESIMEN PEGAWAI

TANDA TANGAN PARAF

Foto
2x3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Serang, 17 April 2017

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pegawai yang bersangkutan
Provinsi Banten

Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes Jam’an

NIP. 19610209 198911 2 001 NIP. 19760512200604 1 017