PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Poli/Ruangan :

BANTEN Bulan :
Jl. Syech Nawawi Al-Bantani, Cipocok
Jaya, Serang – Banten
Telp. (0254) 8490911 8491118

FORMULIR MONITORING
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Sebelum pemberian Sebelum prosedur Sebelum prosedur

Kondisi tertent
pengobatan tindakan diagnostik
No Tanggal Nama Petugas (PPA)
tidak tidak tidak
dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
dilakukan dilakukan dilakukan

TOTAL PPA: TOTAL KEPATUHAN :

 HASIL

Kepala Rua

(
Note :
1. Kolom ya/tidak dilakukan diisi dengan angka (1)
2. Kepatuhan dikatakan "patuh" bila identifikasi pasien dilakukan pada tiap prosedur saat dilakukan observasi
3. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti (jenis pelayanan diisi di kolo
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian cairan intravena, pemberian darah dan produk darah, radioterapi, dan nutrisi
b. Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi dan lain-lain
d. Kondisi tertentu: pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
 Poli/Ruangan :
Bulan :

ULIR MONITORING
N IDENTIFIKASI PASIEN

Kondisi tertentu KEPATUHAN

KET
tidak
YA TIDAK
dilakukan

TOTAL KEPATUHAN :
 #DIV/0!

Kepala Ruangan

indakan intervensi pasien seperti (jenis pelayanan diisi di kolom keterangan):