Unit :

1
NO

2
TGL

3
NO.RM

4
ya

5
GELANG
IDENTITA
tdak
Bulan :

6
pemberian obat

7
tranfusi darah/produk darah

8
diit
Sebelum melakukan

9
tndakan medis

Pemberian cairan Intravena

10
11
hemodialisa

pengambilan
12

darah/spesimen lain

Sebelum melakukan
MOMEN PROSEDUR IDENTIFIKASI SEBELUM..

13

pengobatan
14

diagnostkprosedur radiologi
15

ya
BENAR
Form Pencatatan Kepatuhan Petugas dalam Pelaksanaan Identifikasi Pasien

DENGAN
PROSEDUR

16

tdak
IDENTIFIKASI
DILAKSANAKAN

17

NAMA
18

PROFESI
PETUGAS

19

KET
1
NO

2
TGL

3
NO.RM

4
ya

5
GELANG
IDENTITA
tdak

6
pemberian obat

tranfusi darah/produk

7
darah

8
diit

Sebelum melakukan

9
tndakan medis
10
IntravenaPemberian cairan
11

hemodialisa

pengambilan
12

darah/spesimen lain

Sebelum melakukan
13
MOMEN PROSEDUR IDENTIFIKASI SEBELUM..

pengobatan

prosedur radiologi
14

diagnostk
15

ya
BENAR
DENGAN
PROSEDUR

16

tdak
IDENTIFIKASI
DILAKSANAKAN

17

NAMA
18

PROFESI
PETUGAS

19

KET
Verifikasi/Validasi : Keterangan : N : Identfikasi pasien dilakukan secara benar (Kolom 15)
D : Semua pasien yang di pantau (kolom 3)