FORM AUDIT IDENTIFIKASI PASIEN

Departemen :

Membandingka
Menannyakan

dengan Status
menannyakan
nama pasien

Tanggal Lahir

n dengan

verifkasi
NO. PASIEN

gelang
No. Nama Staf NAMA PASIEN

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 1
2
3
4
5
2 1
2
3
4
5
3 1
2
3
4
5
4 1
2
3
4
5
5 1
2
3
4
5
 SIEN
Sebelum
Melakukan
Prosedur

Sebelum
memberikan
obat

Sebelum
Kapan

Pengambilan
darah &
Spesimen

Sebelum
memberikan
produk darah