FORMULIR MONITORING KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

UPT PUSKESMAS CIPONDOH

RUANGAN :
MOMENT
JUMLAH
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO.eRM 1 2 3 4 5 6 PELUANG JUMLAH YG
a b a b a b a b a b a b INTERVENSI PATUH

TOTAL
KETERANGAN

V : Dilakukan 1.Pemberian obat

X : Tidak Dilakukan 2.Pemberian Cairan Intervena
NA : Tidak ada intervensi 3.Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
4.Prosedur tindakan di ruang kesehatan ibu dan KB,anak dan imunisasi
a : Petugas menanyakan dan mencocokan nama 5.Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
b : Petugas menanyakan dan mencocokan tanggal6.Prosedur Pengambilan sample

Persentase Kepatuhan Identifikasi Pasien

Jumlah Yang Patuh Identifikasi Pasien

X 100% =
Jumlah Peluang Intervensi

Ka Ruangan Observer

(…......................................) (….................................)