PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS CIGEUREUNG

Jl. Cigeureung No.112 Telp. 082318333381
E-mail : puskesmascigeureungpart2@gmail.com
Kode Pos 46132
FORM MONITORING INDIKATOR MUTU KLINIS
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Bulan :
Bagian : Farmasi
Indikator : Waktu tunggu pasien racikan <30 menit
SESUAI
NO NAMA PASIEN HASIL (menit)
YA TIDAK
 Mengetahui
Penanggungjawab PMKP Petugas

(..............................................) (..............................................)
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS CIGEUREUNG
Jl. Cigeureung No.112 Telp. 082318333381
E-mail : puskesmascigeureungpart2@gmail.com
Kode Pos 46132
FORM MONITORING INDIKATOR MUTU KLINIS
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Bulan :
Bagian : Pendaftaran
Indikator : Waktu pendaftaran pasien lama <5 menit
SESUAI
NO NAMA PASIEN HASIL (menit)
YA TIDAK
 Mengetahui
Penanggungjawab PMKP Petugas

(..............................................) (..............................................)
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS CIGEUREUNG
Jl. Cigeureung No.112 Telp. 082318333381
E-mail : puskesmascigeureungpart2@gmail.com
Kode Pos 46132
FORM MONITORING INDIKATOR MUTU KLINIS
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Bulan :
Bagian : Rekam Medik
Indikator : Waktu penyediaan dokumen rekam medik pasein lama < 10 menit
SESUAI
NO NAMA PASIEN HASIL (menit)
YA TIDAK
 Mengetahui
Penanggungjawab PMKP Petugas

(..............................................) (..............................................)
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS CIGEUREUNG
Jl. Cigeureung No.112 Telp. 082318333381
E-mail : puskesmascigeureungpart2@gmail.com
Kode Pos 46132
FORM MONITORING INDIKATOR MUTU KLINIS
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Bulan :
Bagian : Pemeriksaan Umum
Indikator : Penanganan penyakit terbanyak sesuai SOP
SESUAI SOP
NO NAMA PASIEN DIAGNOSA
YA TIDAK
 Mengetahui
Penanggungjawab PMKP Petugas

(..............................................) (..............................................)
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS CIGEUREUNG
Jl. Cigeureung No.112 Telp. 082318333381
E-mail : puskesmascigeureungpart2@gmail.com
Kode Pos 46132
FORM MONITORING INDIKATOR MUTU KLINIS
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Bulan :
Bagian : Pemeriksaan Gigi
Indikator : Kepatuhan pelaksanaan hand hygiene dan penggunaan APD
SESUAI
NO NAMA PASIEN
YA TIDAK
 Mengetahui
Penanggungjawab PMKP Petugas

(..............................................) (..............................................)
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS CIGEUREUNG
Jl. Cigeureung No.112 Telp. 082318333381
E-mail : puskesmascigeureungpart2@gmail.com
Kode Pos 46132
FORM MONITORING INDIKATOR MUTU KLINIS
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Bulan :
Bagian : Pemeriksaan KIA
Indikator : ANC Sesuai SOP
SESUAI
NO NAMA PASIEN
YA TIDAK
 Mengetahui
Penanggungjawab PMKP Petugas

(..............................................) (..............................................)
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS CIGEUREUNG
Jl. Cigeureung No.112 Telp. 082318333381
E-mail : puskesmascigeureungpart2@gmail.com
Kode Pos 46132
FORM MONITORING INDIKATOR MUTU KLINIS
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Bulan :
Bagian : Pemeriksaan KIA
Indikator : KB suntik Sesuai SOP
SESUAI
NO NAMA PASIEN
YA TIDAK
 Mengetahui
Penanggungjawab PMKP Petugas

(..............................................) (..............................................)
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS CIGEUREUNG
Jl. Cigeureung No.112 Telp. 082318333381
E-mail : puskesmascigeureungpart2@gmail.com
Kode Pos 46132
FORM MONITORING INDIKATOR MUTU KLINIS
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Bulan :
Bagian : MTBS
Indikator : Penanganan penyakit terbanyak sesuai SOP
SESUAI SOP
NO NAMA PASIEN DIAGNOSA
YA TIDAK
 Mengetahui
Penanggungjawab PMKP Petugas

(..............................................) (..............................................)
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS CIGEUREUNG
Jl. Cigeureung No.112 Telp. 082318333381
E-mail : puskesmascigeureungpart2@gmail.com
Kode Pos 46132
FORM MONITORING INDIKATOR MUTU KLINIS
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Bulan :
Bagian : Imunisasi
Indikator : Suntik I.M sesuai SOP
SESUAI
NO NAMA PASIEN
YA TIDAK
 Mengetahui
Penanggungjawab PMKP Petugas

(..............................................) (..............................................)
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS CIGEUREUNG
Jl. Cigeureung No.112 Telp. 082318333381
E-mail : puskesmascigeureungpart2@gmail.com
Kode Pos 46132
FORM MONITORING INDIKATOR MUTU KLINIS
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Bulan :
Bagian : Kajian Interprofesi
Indikator : Pembuatan resume klinis pada kasus rujukan internal
LENGKAP
NO NAMA PASIEN
YA TIDAK
 Mengetahui
Penanggungjawab PMKP Petugas

(..............................................) (..............................................)
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS CIGEUREUNG
Jl. Cigeureung No.112 Telp. 082318333381
E-mail : puskesmascigeureungpart2@gmail.com
Kode Pos 46132
FORM MONITORING INDIKATOR MUTU KLINIS
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Bulan :
Bagian : Laboratorium
Indikator : Ketepatan Spesimen Pemeriksaan
SESUAI
NO NAMA PASIEN
YA TIDAK
 Mengetahui
Penanggungjawab PMKP Petugas

(..............................................) (..............................................)
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS CIGEUREUNG
Jl. Cigeureung No.112 Telp. 082318333381
E-mail : puskesmascigeureungpart2@gmail.com
Kode Pos 46132
FORM MONITORING INDIKATOR MUTU KLINIS
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Bulan :
Bagian : Ruang Tindakan
Indikator : Kelengkapan pengisian rekam medik tindakan
LENGKAP
NO NAMA PASIEN
YA TIDAK
 Mengetahui
Penanggungjawab PMKP Petugas

(..............................................) (..............................................)