PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAOSAN
Jln Raya Sarangan No 138 Telp (0351 ) 888 017
Email: plaosan2014.pusk@gmail .com
MAGETAN 63361

FORMULIR MONITORING KEPATUHAN MELAKUKAN DOUBLE CHECK

Nama Pasien :..................................

No. RM :..................................
Unit Layanan : .................................
Jenis Tindakan :.................................
Tanggal Tindakan :.................................

NO INDIKATOR Keterangan
YA TIDAK
1 Petugas memastikan regio dan bagian tubuh yang akan dilakukan
tindakan berdasarkan hasil pengkajian awal

2 Petugas memberikan tanda pada bagian tubuh atau elemen gigi yang
akan dilakukan tindakan

Pada pasien pencabutan gigi, petugas menyediakan cermin bagi pasien

dan meminta pasien untuk menunjuk sendiri elemen gigi mana yang
ingin dicabut
3 Petugas melakukan konfirmasi ulang mengenai bagian tubuh yang akan
dilakukan tindakan kepada pasien ataupun keluarga pasien

4 Petugas meminta kepada pasien atau keluarga untuk memberikan

inform consent secara tertulis

TOTAL

COMPLIANCE RATE

OBSERVER

......................