PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. KH. Syamsyuri No 3. Sumberwaru, Telp (0338) 454769
Email: pkmbanyuputih@gmail.com
SITUBONDO 68374

DAFTAR TILIK
IDENTIFIKASI PASIEN

Unit :..............................................................................................
Nama Petugas :..............................................................................................
Tanggal pelaksanaan :..............................................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. BAGIAN PENDAFTARAN
a. Apakah petugas menyapa pasien?
b. Apakah petugas menanyakan data pasien, nama, tanggal lahir,
alamat?
c Apakah petugas mencatat di form identitas pasien dan diinput ke
komputer?
2. RAWAT JALAN/IGD
d Apakah petugas menyapa dan menanyakan kartu identitas pasien?
e Apakah petugas mengkonfirmasi identitas pasien dengan catatan
RM yang ada di bagian Rawat Jalan?
f Apakah petugas menanyakan riwayat alergi obat pada pasien?
g Apakah petugas memanggil pasien untuk mendapat pemeriksaan
dokter dengan menyebutkan nama lengkap (minimal 2 kata) sesuai
urutan antrian pasien?
h Apakah Dokter mengkonfirmasi identitas pasien (tanyakan nama
dan alamat) sebelum memeriksa pasien?
i Apakah Dokter memberikan pelayanan medis & resep (dalam resep
tertera: nama, usia, tanggal peresepan, riwayat alergi, tanda tangan
dokter)?
3. FARMASI/APOTEK
j Apakah petugas apotik menanyakan nama dan alamat sebelum
memberikan obat pada pasien?
 k Apakah petugas farmasi menerima resep?
l Sebelum obat diserahkan apakah petugas menanyakan &
memastikan bahwa nama obat telah sesuai dengan kondisi pasien?
4. LABORATORIUM
m Apakah petugas menanyakan nama minimal 2 kata, alamat,
golongan darah (khusus laboratorium) sebelum
pemeriksaan/pengambilan sampel dilakukan?
5. RAWAT INAP
n Apakah perawat memeriksa kesesuaian identitas & kondisi pasien
dengan data identitas di RM?
o Di nurse station, apakah perawat memisahkan obat antar pasien
dengan memberikan nama label kotak obat?
p Apakah seluruh petugas medis & paramedis harus mengkonfirmasi
identitas pasien sebelum melakukan tindakan ataupun pemberian
obat?
JUMLAH
Complience rate (CR) : .....................................%

Compliance Rate (CR) : YA x 100% =...........%

YA=TIDAK
Banyuputih,..................2022
Auditor

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. KH. Syamsyuri No 3. Sumberwaru, Telp (0338) 454769
Email: pkmbanyuputih@gmail.com
SITUBONDO 68374

DAFTAR TILIK
KOMUNIKASI EFEKTIF

Unit :..............................................................................................
Nama Petugas :..............................................................................................
Tanggal pelaksanaan :..............................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah Petugas dalam posisi berdiri dan senyum (bersikap santai
dan alamiah, gaya terbuka, kontak mata, ekspresi wajah cerah,
senyum)?
2. Apakah Petugas mengucapkan salam komunikasi menggunakan
Bahasa Indonesia baik dan benar (sesuai dengan kondisi lawan
bicara) dengan suara yang berintonasi baik dan jelas?
3. Apakah Petugas memperkenalkan diri ke pasien dan keluarga?
4. Apakah petugas berkomunikasi sesuai dengan situasi?
5. Apakah Petugas menyapa dan mengucapakan salam?
6. Apakah petugas mengkomunikasikan dengan pasien ucapkan
terima kasih dan semoga lekas sembuh setelah mengakhiri
pelayanan?
Jumlah

Compliance Rate (CR) : YA x 100% =...........%

YA=TIDAK
Banyuputih,..................2022
Auditor

( )