Daftar Tilik (DT)

KONSELING KB

Nomor : DT / UKP / / II / 2017

Revisi Ke : -

Berlaku Tgl : 08 / 02 / 2017

Disahkan oleh:
KEPALA UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN

ANTON SUWOTO, S.Kep, Ners. MM

NIP. 19690419 199103 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN
Jl. Raya Tunjungan No.80 Telp,0811 295 006
Email: Tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
TUNJUNGAN BLORA 58252
 KONSELING KB
No.Dok : DT / UKP/

Daftar / II / 2017
tilik No.Revisi : -

Tgl.Terbit : 08 / 02 / 2017

Halaman : 1-2

UPT Puskesmas Anton Suwoto, S.Kep, Ners. MM

Tunjungan NIP: 19690408 199103 1 004

Unit : .....................................................................................
Nama Petugas : .....................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ....................................................................................
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah Bidan menyapa dan memberikan salam secara
terbuka dan sopan kepada pasien di tempat yang nyaman
serta terjamin privasinya.
2. Apakah Bidan menunjukkan Alat Bantu Pengambilan
Keputusan Ber-KB.
3. Apakah Bidan menjelaskan bahwa Alat Bantu
Pengambilan Keputusan Ber-KB dapat membantu pasien
baru untuk mengambil keputusan metode KB.
4. Apakah Bidan meminta pasien untuk menceritakan
keadaan, kebutuhan dan pertanyaan pasien mengenai KB.
5. Apakah Bidan meyakinkan pasien bahwa konseling ini
bersifat rahasia dan menyampaikan bahwa informasi yang
disampaikan tidak akan diceritakan kepada siapapun.
6. Apakah Bidan menanyakan alasan kedatangan pasien
apakah kunjungan ulang KB.
7. Apakah Bidan meyakinkan pasien sudah mempunyai
alasan kedatangan konseling.
8. Apakah Bidan menanyakan pada pasien apakah sudah
mempunyai pilihan metode KB yang akan digunakan.
9. Apakah Bidan menguraikan kepada pasien mengenai
pilihannya.
10. Apakah Bidan membantu pasien menentukan pilihan alat
kontrasepsi yang paling sesuai dengan keadaan dan
kebutuhan pasien.
11. Apakah Bidan menjelaskan secara lengkap bagaimana
menggunakan kontrasepsi.
12. Apakah Bidan mengingatkan pasien kunjungan ulang.
Jumlah
CR

1
 JML YA
COMPLIANCE RATE/CR = ------------------------- X 100 % =................%
JML SOAL

……………………………..…
Pelaksana / Auditor

……………………………......
NIP:………………................