PEMBERSIHAN KARANG GIGI

No Dokumen : 33/UKP/PKM-SS/VI/2020
No. Revisi : B001
Daftar
Tanggal Terbit :
Tilik
Halaman : 1 dari 2
PUSKESMAS Hj. Tati Rohayati, S.Tr.Keb
SUMEDANG SELATAN NIP. 19691204 199103 2 002

Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………….
TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas memakai gown atau pakaian APD
2 Apakah petugas mencuci tangan sebelum pemeriksaan
Apakah petugas memakai sarung tangan sebelum
3
pemeriksaan
4 Apakah petugas menyiapkan Informed Consent

5 Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan ; alat

pembersih karang gigi, kapas dan povidon iodine 10%
6 Apakah petugas memposisikan pasien senyaman
mungkin pada kursi gigi dan memakai slaber
7 Apakah petugas melakukan komunikasi terapeutik
8 Apakah petugas meminta pasien berkumur dengan
betadine kumur
9 Apakah petugas melakukan pembersihan gigi dengan
manual scaller dan elektrik scaller
10 Apakah petugas melakukan pemolesan dan menyikat
dengan brush
11 Apakah petugas melakukan pemolesan pada seluruh
permukaan gigi dengan iodine 10%
12 Apakah petugas memberikan instruksi setelah
pembersihan karang gigi

CR = …………..

No Kegiatan Ya Tidak TidakBerlak

 PEMBERSIHAN KARANG GIGI
No Dokumen : 33/UKP/PKM-SS/VI/2020
No. Revisi : B001
Daftar
Tanggal Terbit :
Tilik
Halaman : 1 dari 2
PUSKESMAS Hj. Tati Rohayati, S.Tr.Keb
SUMEDANG SELATAN NIP. 19691204 199103 2 002

u
         
         

         
         
JUMLAH      
Compliance rate ( CR ) …………………………………….%
Pelaksana/Ouditor

(…………………………………)