INFORMED CONSENT

No Dokumen : 27/UKP/PKM-SS/VI/2022
No. Revisi : B001
Daftar
Tanggal Terbit :
Tilik
Halaman : 1 dari 2
PUSKESMAS Hj. Tati Rohayati, S.Tr.Keb
SUMEDANG SELATAN
NIP. 19691204 199103 2 002

Unit : …………………………………………………………………….……
Nama Petugas :………………...……………..…………………………………………
Tangga lPelaksanaan : …………………...…………………………………………………….

NO KEGIATAN TIDAK
YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas memakai gown atau pakaian APD
2 Apakah petugas mencuci tangan sebelum pemeriksaan
3 Apakah petugas menyiapkan formulir unformed cosent
4 Apakah petugas menjelaskan tentang diagnose penyakit
dan indikasi tindakan
5 Apakah petugas menjelaskan tentang tindakan yang
akan dilakukan
6 Apakah petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan
7 Apakah petugas menjelaskan tentang resiko /
kemungkinan kompilkasi tindakan
8 Apakah petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan
tindakan
9 Apakah petugas menjelaskan informasi lainnya yang
mungkin masih diperlukan
10 Apakah petugas mengecek pemahaman pasien/keluarga
11 Apakah petugas Setelah pasien atau keluarga paham
tentang tindakan yang akan dilakukan dan setuju untuk
dilajukan tindakan, petugas mengisi formulir informed
consent
12 Apakah petugas meminta pasien atau keluarganya untuk
mendatangani informed consent dengan disertai saksi
13 Apakah petugas menandatangani informed consent yang
sudah ditanda tangani pasien atau keluarganya dan saksi
14 Apakah petugas Jika pasien atau keluarganya tidak
setuju untuk dilakukan tindakan petugas meminta pasien
atau keluarganya untuk mendatangnai formulir penolakan
tindakan

CR = …………..

No Kegiatan Ya Tidak TidakBerlaku

         
         
 INFORMED CONSENT
No Dokumen : 27/UKP/PKM-SS/VI/2022
No. Revisi : B001
Daftar
Tanggal Terbit :
Tilik
Halaman : 1 dari 2
PUSKESMAS Hj. Tati Rohayati, S.Tr.Keb
SUMEDANG SELATAN
NIP. 19691204 199103 2 002

         
         

JUMLAH      

Compliance rate ( CR ) …………………………………….%

Pelaksana/ Auditor

(…………………….………………….)