IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen :
…. /SOP/…/2022
DAFTAR No. Revisi :
TILIK 01
Tanggal Terbit :
06 Januari 2022
dr. AINUR ROFIQ
UPT PUSKESMAS NIP. 196804292009041001
BENDUNGAN

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :………………………………………...…………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………….………………………….
No Kegiatan Ya Tidak TB

1 1. Apakah petugas mengarahkan memakai masker

dan mencuci tangan dengan sabun ditempat yang
sudah disediakan?

2 Apakah petugas melakukan pengecekan suhu tubuh?

3 Apakah petugas menanyakan keperluan pasien?

4 Apakah Petugas menilai pasien apakah ada gejala

yang mengarah pada covid 19. Bila ada gejala yang
mengarah pada covid 19 pasien diarahkan pada ruang
pemeriksaan khusus.?

5 Apakah petugas memberikan nomor antrian kepada

pasien yang tidak ada gejala yang mengarah covid 19?

6 Apakah petugas memanggil pasien dengan 3 S

(Senyum, Salam, Sapa,) dan meminta identitas pasien
(KTP/SIM) dan kartu jaminan kesehatan yang dimiliki
(BPJS/KIS)?

7 Apakah petugas menanyakan keluhan pasien dan

unit layanan yang dituju.?
8 Apakah petugas menanyakan data diri pasien Nama,
Alamat, Agama, Tempat/Tanggal Lahir, Tanda
Tangan, Nama Orang Tua/Istri/Suami, Nama Kepala
Keluarga ?

9 Apakah petugas mengecek kesamaan data diri pasien

dengan Identitas pasien pada KTP/SIM serta Kartu
jaminan Kesehatan?
10 Apakah petugas memasukkan data pasien ke dalam
aplikasi pendaftaran puskesmas?
 11 Apakah petugas mencari map rekam medis pasien
sesuai nama kepala keluarga?

12 Apakah petugas mecetakkan kartu berobat (bagi

pasien baru) dan menyerahkan kembali kartu
identitas, kartu jaminan kesehatan yang dimiliki, dan
kartu berobat kepada pasien?

13 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk

menunggu di ruang tunggu unit layanan yang dituju?

14 Apakah petugas membawa rekam medis ke unit

layanan yang dituju?

1Jumlah

Compliance rate (CR) …YA………X 100…=………%.

YA+TIDAK

Bendungan,…………….
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)