PEDAFTARAN

No. Dokumen :
Tanggal Terbit :
Daftar
Revisi ke :
Tilik
Tanggal Revisi :
Halaman : 1/2

Puskesmas Rawat Inap H. Nurhasan, SKM

Gunungkencana NIP.196209021985011002

Unit : Pendaftaran

Nama Petugas : ……………………………………………………………………

TanggalPelaksanaan : ……………………………………………………………………

NO Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas mempersilakan pasien mengambil nomor antrian di
loket pendaftaran ?
2 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk duduk ?
3 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian ?
4 Apakah petugas menanyakan apakah pasien sudah pernah berobat di
puskesmas
A. Pasien Baru
 Apakah petugas menanyakan apakah pasien mempunyai kartu
BPJS/Jampis ?
 Apabila tidak punya kartu BPJS/jampis,apakah petugas
pendaftaran menanyakan ?
identitas (Nama, Umur, KK, Pendidikan, Pekerjaan,
JenisPasien, Alamat) ?
 Apakah petugas membuat nomor Rekam Medis ?
 Apakah petugas mencatat identitas pasien kedalam buku
Register Pasien (Nama, Umur, KK, Pendidikan, Pekerjaan,
Jenis Pasien, Alamat, unit pelayanan yang dituju,Nomor BPJS)
?
 Apakah petugas membuat Kartu Berobat ?
B. Pasien Lama
 Apakah petugas menanyakan Kartu Berobat dan Kartu
BPJS/jampi ?
 Bila pasien tidak membawa Kartu Berobat,apakah petugas
pendaftaran mencari nomor Rekam Medis di Simpus ?
Apakah petugas mencatat identitas pasien kedalam buku Register
Pasien (Nama, Umur, KK, Pendidikan, Pekerjaan, Jenis Pasien,
Alamat, unit pelayanan yang dituju, Nomor BPJS) ?
 5 Apakah petugas memberi kartu berobat dan memberitahu pada pasien
bahwa bila berobat kembali kartu harap dibawa ?
6 Apakah petugas menarik Retribusi untuk pasien umum ?
7 Apakah petugas mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu
unit pelayanan yang di tuju ?
8 Apakah petugas mengelompokan rekam medis sesuai unit pelayanan
yang dituju ?
9 Apakah petugas penapisan mengambil rekam medis pasien di loket
pendaftaran ?
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………….

Gunungkencana, / /2017
Observer tindakan

………………………………
NIP: ………………...................