PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEDAN DELI
Jalan K.L. Yos Sudarso Km 11,1 Kelurahan Kota Bangun
Kecamatan Medan Deli 20243 Telp. (061) 6854190
Email : puskmedandeli.medan@gmail.com

BUKTI EVALUASI INFORMED CONSENT

Ruangan :

Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis
menentukan standar penilaian informed consent
2 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian
evaluasi inform consent sesuai standart yang telah ditentukan
3 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal
pelaksanaan evaluasi inform consent,
4 Apakah Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana
evaluasi inform consent kepada seluruh petugas kesehatan
5 Apakah Koordinator pelayanan klinis melakukan
penilaian/menganalisa inform consent sesuai dengan form
penilaian,
6 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian
inform consent
7 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk
Kepala Puskesmas
8 Apakah kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi
inform consent
9 Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis
membuat rencana tindak lanjut,
10 Apakah Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan
melaksanakan tindak lanjut
11 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah

Compliance rate (CR) :

 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEDAN DELI
Jalan K.L. Yos Sudarso Km 11,1 Kelurahan Kota Bangun
Kecamatan Medan Deli 20243 Telp. (061) 6854190
Email : puskmedandeli.medan@gmail.com

CHECKLIST HASIL MONITORING TERHADAP EVALUASI INFORMED CONSENT

Ruangan :
No. Rekam Medis :

LENGKAP
No KEGIATAN KET
YA TIDAK

1. Apakah petugas membuat informed

consent pada setiap tindakan medis ?

2. Apakah petugas menjelaskan diagnosis

dan tata cara medis kepada pasien ?

3. Apakah petugas menjelaskan tujuan

tindakan medis yang akan dilakukan ?

4. Apakah petugas menjelaskan alternatif

tindakan lain dan resikonya?

5. Apakah petugas menjelaskan

komplikasi dari tindakan yang mungkin
terjadi ?

6. Apakah petugas menjelaskan prognosis

tindakan yang dilakukan ?

7. Apakah petugas kelengkapan identitas

pasien ?

8. Apakah terdapat tanda tangan pasien dan

atau keluarga dan saksi pada lembar
informed consent ?

9. Apakah petugas terdapat tanda tangan

petugas pada lembar informed consent ?

Total Persentase