PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENYINGGAHAN
JLN. KihajarDewantara RT. II PenyinggahanIlirKodePos 75563

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PENYINGGAHAN
NOMOR : 445. 1-800/0000/TU/2017

TENTANG
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS PENYINGGAHAN,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memudahkan petugas untuk menemukan
rekam pasien tepat waktu, maupun untuk mencatat pelayanan
yang diberikan kepada pasien, maka perlu adanya sistem
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam (a) ,perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT
Pukesmas Penyinggahan.

Mengingat 1 Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENYINGGAHAN

TENTANG SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN,
DOKUMENTASI REKAM MEDIS DI UPT PUSKESMAS
PENYINGGAHAN
Kesatu : Sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
UPT Puskesmas Penyinggahan sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan. sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Penyinggahan

Pada tanggal : 10 November 2017

PLH KEPALA UPT PUSKESMAS PENYINGGAHAN

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR : /D.10-GJ/SK/2017
TENTANG : SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM
MEDIS UPT PUSKESMAS PENYINGGAHAN

SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN,DOKUMENTASI REKAM MEDIS UPT

PUSKESMAS PENYINGGAHAN

SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN

RAWAT JALAN

Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan KIA
atau pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai
Keluarga Berencana pun begitu. setiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan
memberikan dan membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.

Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu :

1. Pasien baru

Setiap pasien baru diiterima ditempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai
oleh petugas untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis, hasil
pemeriksaan , diagnostik dan pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini
harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.

2. Pasien lama

Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang

3. Pasien gawat darurat

Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24
jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan
administrasinya.

TUJUAN PENCATATAN

1. Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim
kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan
dan kesenjangan dalam pelayanan atau asuhan kebidanan.
2. Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam
pelayanan.
3. Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab
dan tanggung gugat.
 4. Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
5. Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan
makanan dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan
yang juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien.

SISTEM PENGKODEAN REKAM MEDIS

Coding adalah salah satu kegiatan pengelolahan data rekam medis untuk
memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka
yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam
rekam medis di beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset
bidang kesehatan.

Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi dan tindakan yang

mengelompokkan penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah
disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan
menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9 CM
digunakan untuk mengkode tindakan, serta komputer (on-line) untuk mengkode
penyakit dan tindakan.

PLH KEPALA UPT PUSKESMAS PENYINGGAHAN