DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG

PUSKESMAS PUGAAN
Alamat : Jl. Jend. A. Yani Km. 06 Halangan RT.01 Kec. Pugaan KP. 71554
E-Mail : puskesmas_pugaan@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PUGAAN
NOMOR : 139/A/VIII/SK/III/2017

TENTANG
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS
PUSKESMAS PUGAAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memudahkan petugas untuk

menemukan rekam pasien tepat waktu, maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien, maka perlu adanya system pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam (a) ,perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Pugaan.
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Nomor 144 Tahun
2009);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN,
DOKUMENTASI REKAM MEDIS PUSKESMAS
PUGAAN
Pertama : Sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi
rekam medis Puskesmas Pugaan sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang
 tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini disampaikan kepada masing-masing

yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.
Ketiga : Hal-hal yang belum ditetapkan dalam keputusan
ini,akan ditetapkan kemudian bila dipandang perlu.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, dan akan
ditinjau kembali jika terdapat kekeliruan didalam
penetapannya.

Ditetapkan : Pugaan
Pada Tanggal : 10 Maret 2017
KEPALA PUSKESMAS PUGAAN,

Jayosno
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PUGAAN
NOMOR : 139/A/VIII/SK/III/2017
TENTANG :SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN,DOKUMENTASI
REKAM MEDIS PUSKESMAS PUGAAN

SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN,DOKUMENTASI REKAM MEDIS

PUSKEMAS PUGAAN

SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN

RAWAT JALAN

Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai

pelayanan KIA atau pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan
pelaporan mengenai Keluarga Berencana pun begitu. setiap bagian akan
berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan membutuhkan data yang
berbeda karena kebutuhan yang berbeda.

Pasien rawat jalan ada 2 kelompok, yaitu :

1) Pasien baru

Setiap pasien baru diiterima ditempat penerimaan pasien dan akan

diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil
anamnesis, hasil pemeriksaan , diagnostik dan pengobatan ataupun
tindakan. Pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam
setelah pasien diperiksa.

2) Pasien lama

Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang

TUJUAN PENCATATAN

1) Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim
kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih,
pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan atau asuhan kebidanan.

2) Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat

dalam pelayanan.

3) Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk

tangung jawab dan tanggung gugat.

4) Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.

SYSTEM PENGKODEAN REKAM MEDIS

Coding adalah salah satu kegiatan pengelolahan data rekam medis untuk
memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf
dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta
diagnosis yang ada dalam rekam medis di beri kode dan selanjutnya di
indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.

Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi dan tindakan yang

mengelompokkan penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang
telah disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang
berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit,
sedangkan ICOPIM dan ICD-9 –CM digunakan untuk mengkode tindakan.

Ditetapkan : Pugaan
Pada Tanggal : 10 Maret 2017
KEPALA PUSKESMAS PUGAAN,

Jayosno