DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEMALANG

PUSKESMAS CIKADU
Email :puskesmascikadu2018@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS CIKADU
NOMOR :

TENTANG
PENYIMPANAN REKAM MEDIS
DI PUSKESMAS CIKADU

KEPALA PUSKESMAS CIKADU

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis yang

berkualitas di Puskesmas Cikadu, diperlukan adanya
penyelenggaraan rekam medis bagi setiap pasien;
b. bahwa dalam penyelenggaraan rekam medis bagi pasien ,
perlu diatur tentang akses terhadap rekam medis, metode
identifikasi ( satu keluarga, satu rekam medis ), sistem
pengkodean, sistem penyimpanan, dokumentasi rekam
medis dan masa retensinya;
Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063)
2. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
269/MENKES/PER/III/Tahun 2008 Tentang Rekam Medis
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 43
Tahun 2019 tentang Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
 Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI, No:50/MENKES/I/1998
Tentang Memberlakukannya ICD-10;
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKADU TENTANG AKSES

TERHADAP REKAM MEDIS DI PUSKESMAS CIKADU.
KESATU : Menentukan akses terhadap rekam medis dengan
mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA : Menentukan metode identifikasi pasien dengan dua cara
identifikasi yang tidak berubah, sehingga tiap pasien
mempunyai satu rekam medis sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini.
KETIGA : Menentukan sistem pengkodean, penyimpanan dan
dokumentasi rekam medis sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini.
KEEMPAT : Menentukan penyimpanan rekam medis dan masa retensi
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KELIMA : Menentukan isi rekam medis, sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini.
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cikadu
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS CIKADU,

dr. INDIT RUSDIATI

NIP 19750913 201001 2 001
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS CIKADU
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PENGELOLAAN REKAM MEDIS
DI PUSKESMAS CIKADU

SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS

DI PUSKESMAS CIKADU

1. Akses Terhadap Rekam Medis

NO TENAGA KESEHATAN DI PUSKESMAS CIKADU

1 Medis Dokter
2. Metode Identifikasi Pasien Dokter gigi
2 Keperawatan Bidan
Perawat
3 Gizi Nutrisionis

4 Rekam Medis PMIK

5 Promosi Kesehan Penyuluh Kesehatan

Masyarakat
6 Kesehaan Lingkungan Sanitarian

Setiap pasien yang berobat di Puskesmas Cikadu mendapat satu nomor rekam
medis yang sama satu keluarga dengan nomor identifikasi sesuai urutan
nomor rekam medis yang sudah ada dengan memperhatikan nama, alamat,
nama KK atau tanggal lahir.

3. Sistem Pengkodean, Penyimpanan dan Dokumentasi Rekam Medis di

Puskesmas Cikadu

A Sistem Pengkodean Rekam Medis

1. Pengkodean / Penomoran Rekam Medis
XX-YYYY-AA
Keterangan :
XX : Dua digit pertama : Menunjukan kode desa
YY :Empat digit kedua : Menunjukan nomor urut rekam medis.
Misal: 01-0001-01
 AA : Dua digit ketiga : Menunjukan kode keluarga
00 Kepala Keluarga
01 Istri
02 Anak pertama
03 Anak kedua, dst

2. Kode Desa Dalam Wilayah dan Luar Wilayah di Puskesmas

Cikadu adalah seperti yang tercantum dibawah ini :

NO DESA KODE KET

DALAM
1. TUNDAGAN 01 WILAYAH
2. TLAGASANA 02  
3. BONGAS 03  
4. CIKADU 04  
5. CAWET 05  
6. MEDAYU 06  
7. PAGELARAN  07  

SELAIN 7 DESA LUAR

DIATAS 08 WILAYAH

B Sistem Penyimpanan Rekam Medis

1. Sistem Penyimpanan berkas rekam medis di Puskesmas
Cikadu dilakukan secara family folder dengan metode
penjajaran berkas rekam medis menggunakan Sistem Nomor
Langsung (Straight Numerical Filing System)
2. Berkas rekam medis untuk satu keluarga disimpan dalam
satu map (family folder) karena satu keluarga mendapatkan
nomor rekam medis yang sama
3. Map family folder pasien dalam daerah disimpan pada rak
penyimpanan berdasarkan urutan kode desa sedangkan map
family folder pasien luar wilayah disimpan berdasarkan
urutan kode desa.
C Dokumentasi Rekam Medis
Pasien yang terdaftar di Puskesmas Cikadu data kunjungan
ditulis di buku register pendaftaran dan data pemeriksaannya
 ditulis secara manual di dokumen rekam medis
D Masa Retensi
Rekam medis disimpan sekurang-kurang nya dua tahun dari
kunjungan terakhir pasien, kemudian setelah dua tahun rekam
medis akan disimpan dalam berkas rekam medis inaktif atau
dimusnahkan.

4. Isi Rekam Medis

a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
1) Isi rekam medis rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang – kurangnya memuat :
 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan atau tindakan
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
 Persetujuan tindakan jika diperlukan
2)Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya
memuat :
 Identitas pasien
 Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
 Identitas pengantar pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
 Diagnosis
 Pengobatan dan atau tindakan
 Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
 Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

KEPALA PUSKESMAS CIKADU,

dr. INDIT RUSDIATI

NIP 19750913 201001 2 001