PENGKAJIAN AWAL

KLINIS
No. Dok :

PEMERINTAH
SOP No. Revisi :
KAB.
PEMALANG Tanggal : PUSKESMAS CIKADU
Terbit
Halaman :

Ditetapkan Oleh : dr. Indit Rusdiati

Kepala Puskesmas NIP.197509132010012001

Cikadu

1.Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan

terhadap pasien untuk mengumpulkan data mengenai
keadaan pasien secara paripurna yang meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta kajian sosial
pasien.
2.Tujuan Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan.
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor:
4.Referensi Standar Akreditasi Puskesmas
5.Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status
pasien rawat jalan
3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke
pendaftaran
4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal
klinis, diawali dengan menanyakan keluhan utama
5. Petugas menanyakan keluhan tambahan
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
8. Petugas menanyakan riwayat alergi
9. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien
10. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan
dilakukan pemeriksaan fisik
11. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan
 pemeriksaan fisik
12. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan
fisik
13. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari
kepala hingga kaki (head to toe) yang meliputi inspeksi,
palpasi, perkusi, auskultasi
14. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
15. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan
pemeriksaan penunjang
16. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika
pemeriksaan penunjang yang diperlukan tersedia.
17. Petugas merujuk ke Rumah Sakit jika pemeriksaan
penunjang tidak tersedia di Puskesmas
18. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan
19. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik
pasien ke dalam status pasien
20. Petugas mencuci tangan
6.Diagram Alir
Mencocokkan
Mema
data pasien
nggil
dengan status
pasien
pasien

Data Kembalikan
pasien status ke
sesuai pendaftaran
dengan
status?

Tanyakan
Keluhan Utama

Tanyakan Tanyakan Tanyakan

Keluhan Riwayat Riwayat
Tambahan Penyakit Penyakit
Dahulu Keluarga
Beritahukan
Tanyakan Tanyakan
pasien akan
Riwayat Riwayat Alergi
dilakukan
Kehidupan
pemeriksaan
Sosial
fisik
Cuci Tangan

Jelaskan Lakukan
maksud Pemeriksaan
dilakukan Fisik Lengkap
pemeriksaan (Head to toe)
fisik
Rujukan Rujuk ke
Jelaskan hasil
Internal Yang Laboratorium
pemeriksaan
Sesuai Puskesmas
fisik

Diperluka Diperluka Terse

n n dia di
Rujukan Pemeriks Puske
7.Unit Terkait 1. Klinik Umum
Internal? aan smas
Penunjan
2. Klinik Gigi g?

3. Ruang Tindakan
Catat Hasil Rujuk ke Rumah
Anamnesis dan Sakit Tani dan
4. Pendaftaran
Pemeriksaan Fisik di Nelayan
Status
5. Laboratorium
Cuci
6. Ruang KIA-KB
Tangan
8.Rekaman :
Historis

Berlaku
No Halaman Yang Dirubah Perubahan
Tanggal
 DIAGRAM ALIR

Mencocokkan data
Memanggil
pasien dengan status
pasien
pasien

Data pasien Kembalikan status ke

sesuai pendaftaran
dengan
status?

Tanyakan Keluhan
Utama

Tanyakan Keluhan Tanyakan Riwayat Tanyakan Riwayat

Tambahan Penyakit Dahulu Penyakit Keluarga

Beritahukan pasien
Tanyakan Riwayat Tanyakan Riwayat
akan dilakukan
Kehidupan Sosial Alergi
pemeriksaan fisik

Cuci Tangan

Jelaskan maksud Lakukan Pemeriksaan

dilakukan pemeriksaan Fisik Lengkap (Head to
fisik toe)

Rujukan Internal Yang Rujuk ke Laboratorium

Sesuai Jelaskan hasil Puskesmas
pemeriksaan fisik

Diperlukan Diperlukan Tersedia

Rujukan Pemeriksaan di
Internal? Penunjang? Puskesm
as

Catat Hasil Anamnesis dan Rujuk ke Rumah Sakit

Pemeriksaan Fisik di Status Tani dan Nelayan

Cuci Tangan